小儿急性化脓性关节炎
概述
急性化脓性关节炎(acutesuppurativearthritis)多见于膝、髋、肩、肘诸关节。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的，最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。
病因
本症常并发于金黄色葡萄球菌的菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，偶尔也可找到链球菌、大肠埃希杆菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症病儿做股静脉穿刺时应特别小心，以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有三：
1.血源性从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等，细菌侵入血流，又在滑膜处停留致病。
2.从附近病灶直接侵入如骨髓炎扩散到邻近关节(婴儿股骨上端骨髓炎常可并发髋关节化脓性关节炎)。
3.直接污染关节穿刺、探查手术或其他意外损伤等。
发病机制
细菌侵入关节后引起滑膜充血、渗出等急性炎变。渗出液早期为浆液性，很快转为浆液纤维素性或脓性。在关节囊高度扩张时，可引起病理性脱位，多见于髋关节。滑膜水肿、充血，渗液使关节肿胀。滑膜腔内的渗液最初稀薄而混浊，其中白细胞可达5万/mm3。关节液涂片可找到细菌。滑膜液内的糖含量降低，蛋白增高。
数天后如炎症未控制，关节玻璃样软骨可很快被侵蚀。葡萄球菌脓液在3～24h内就可溶化玻璃样软骨。软骨溶化是由于脓液中酶的作用。这种酶可能是从中性多形核细胞中释放出来的。自溶变化在体温增高时更快。软骨破坏始于上下关节面紧密接触处，如下肢关节常在负重点的中部。滑膜渐为肉芽组织所代替，裸露的骨面也生长肉芽组织。感染又可向骨组织蔓延。由此，关节可发生纤维性或骨性融合。
临床表现
一般均有败血症或外伤史的表现，如发热、脉搏加快，白细胞增高等。受侵关节肿胀、疼痛以及活动受限，患肢多数处于半屈曲位置。X线片可见关节囊膨隆，周围软组织肿胀。如治疗不及时，玻璃样关节软骨面很快发生破坏和退行性变，关节因脓液充斥，加之肌肉痉挛可发生病理性脱位，可造成畸形和活动受限。多数病例有外伤或感染史，如中耳炎或皮肤感染。起病较急，突出的主诉是关节局部疼痛。如下肢关节受累则有跛行。病儿很快因负重疼痛加重而不能走路。此外有烦躁、食欲不振、发热，体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高，肿胀，关节积液。因保护性肌肉痉挛，关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛，因之出现假性瘫痪。
新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无，仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。
并发症
髋关节内液体静力压增高，关节填充后，影响血运可致股骨头缺血性坏死。X线照片上可看到股骨头化骨中心消失。这种情况需避免负重。开始可用双页髋人字石膏固定。能走路的病儿炎症控制后，可用外展支具保护1～2个月。扁平髋是股骨头缺血性坏死常见的后遗症。股骨头骺板停止生长，而股骨大粗隆骨骺持续发育，日后产生一定程度的髋内翻。若髋内翻严重，可用股骨上端外展截骨术矫正之。
下肢不等长也是一个常见的并发症，对过长的一侧，在有生长潜力的年龄施行骨骺阻滞术。
病理性脱位系关节内压力增加所致。对这种并发症应手术引流，同时切开复位。或待炎症消退后半年再行矫形手术。
实验室检查
关节穿刺可得混浊液或黏稠的脓液，细胞数超过4×109/L(4000/mm3)，以中性多核粒细胞为主。关节液中纤维蛋白增加，抽出后很快凝固。糖含量较血内低。涂片革兰染色可见致病菌。
其他辅助检查
急性化脓性关节炎的X线检查：早期表现为关节囊积液扩张，如系髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在，可看到骨脱钙和关节间隙变窄。
诊断
关节疼痛、肿胀、活动受限，感染的全身症状和有关的化验所见可想到本症。再用关节穿刺证实。关节穿刺最好是在手术室内严格无菌条件下进行。用16～18号带芯的腰穿针穿刺。髋关节穿刺采用关节前方途径，股动脉作为标志。于腹股沟韧带的中点，股动脉以外腹股沟韧带以下各1.5cm进针。针向内45°～60°角刺入。当有刺入关节囊的落空感后，则停针。注意不要损伤关节软骨面，以防止感染向骨内扩散。穿刺前应仔细检查针头，并用带芯针防止折针或纤维素堵塞针头。
若吸出的关节液量少或脓汁稀薄，可先注入1ml生理盐水，然后再抽。关节液要送培养和涂片，明确致病的菌种。这不但有助于诊断，而且对选择适合的药物也有帮助。
起病之初关节液可能为浆液血性，数天后混浊且细胞数增多(一般为1.5万～2万/mm3)。中性多形核白细胞的比例也增多，关节液内糖降低，平均较血糖低50mg/100ml。酸性沉淀法检查黏液蛋白，可发现蛋白的质量不如正常。
小婴儿特别是新生儿患败血症，常无发热，但会有烦躁不安、拒食、甚至体重下降。此时应想到有败血症的可能，并应反复观察有无限局在骨和关节的感染。
鉴别诊断
需要鉴别的疾病如下：
1.结核性关节炎多有肺部原发灶，结核菌素试验阳性，自觉症状较轻。
2.关节积血如血友病的关节积血，有出血病史，血液学检查可作最后依据。
3.滑膜炎如病毒或外伤引起的暂时性滑膜炎，全身症状较轻，局部肿胀亦轻，如有关节液可抽出，但从无化脓现象。
治疗
必须尽早治疗。作关节穿刺抽液送细菌培养及涂片找细菌。同时立即采用大剂量抗生素静脉滴入。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法如退热、镇静、营养及输血等。
患肢采用皮肤牵引以减轻疼痛，且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1～2天作1次，将积液及时抽出引流，同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如积液为脓液而量多，应及早作关节切开引流，清洗关节腔后可酌情缝合关节囊，或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。
化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染，清除感染产生的纤维素，防止畸形；恢复关节正常解剖关系，从而保留功能。
明确诊断后，应该用石膏或用牵引制动。牵引患肢能缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，保持关节间隙，防止玻璃样关节软骨面受压以及预防和矫正畸形。一般说来牵引较石膏固定好，而腕、踝关节受累时可用石膏托固定。
早期的化脓性关节炎，关节液为浆液血性。这个阶段的治疗宜先用生理盐水冲洗关节，然后用1%新霉素或青霉素(1万U/ml)冲洗，最后关节内保留数毫升的抗生素溶液。北京儿童医院收治的本病358例，经冲洗治疗的81例，占22.6%。
治疗之初宜尽早静脉输入抗生素。以青霉素或新青霉素最好。此后，可根据细菌培养和敏感试验结果选用有效的抗生素。水剂青霉素每4小时100万～300万U。新青霉素200mg/(kg·d)，每天最大剂量为8～10g，全量按每天6次分用。近年多主张静脉给药平均4天，然后改为口服3～4周。
足量的青霉素，新青霉素、链霉素、万古霉素、卡那霉素、红霉素和新生霉素都能较快通过滑膜屏障，使关节内达到有效浓度。全身用药只要剂量充分就可进入关节发挥作用。失败的病例很可能是由于药效控制不了关节内的大量细菌。因此，常需手术引流。但有的病儿经保守治疗关节疼痛和压痛很快消失，关节活动范围增加，体温降至正常。但有的病例需重复穿刺冲洗。治疗有效时应培养验证是否无菌。关节内所用抗生素的浓度应适度。高浓度抗生素本身也可引起关节的急性炎症和疼痛。保守疗法生效后，可改用前后石膏托保护，并做自动和被动锻炼直到功能完全恢复。
第一次诊断性关节穿刺时已有稠脓的或对保守疗法无效的适于手术引流。术中清洗关节腔，术后缝闭伤口，但置输入管用抗生素持续冲洗，输出管已做引流(图1)。
新生儿和小婴儿化脓性关节炎容易延误诊断。确诊后应紧急手术引流，术后要求精心护理，治疗不当会造成严重残疾。
预后
影响化脓性关节炎预后的因素如下：
1.从发病到治疗的时间早期诊断至为重要，密闭在关节内的脓液产生的压力可使玻璃样关节软骨坏死，不易修复。
2.受累的关节髋关节预后最坏。
3.是否并发骨髓炎并发骨髓炎的预后不好。
4.病人的年龄婴儿较幼儿的预后差。婴儿常波及髋关节，又缺乏全身症状，确诊所需时间长。
总之，早期诊断、足量的抗生素、术后精心护理对恢复关节功能都是缺一不可。
预防
积极防治感染性疾病、加强护理、增强体质、防止外伤等等。
