小儿结核性脑膜炎
概述
结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis)是结核病中最严重的肺外结核病型，也是小儿结核病致死的主要原因。常在初染结核1年内发生，尤其在初染结核3～6个月内发病最高。由于卡介苗的广泛接种及结核病防治工作的开展，其发病率已明显减少。但由于防治工作开展不够平衡，有些地区本病仍较常见，所发现的患者仍以晚期为多。因此掌握其发生发展规律，早期诊断及合理的治疗，对降低病死率，减少后遗症有重要意义。
病因
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例(94%)；合并肺结核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺结核占首位)；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
发病机制
结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑亦可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
1.发病机制结核杆菌是一种需氧菌，菌壁富含多种脂质。结核菌多经呼吸道进入肺部，先形成小区域的感染，由于该菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反应，宿主也无任何症状。数周后杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质包括室管膜下等部位，并在此复制。
当引起宿主免疫反应，则使T淋巴细胞致敏，激活巨噬细胞并移至感染灶。巨噬细胞可吞没杆菌并融合一起形成多核巨细胞(Langerhans巨细胞)，此时大多数杆菌经此免疫反应而被杀灭，少量仍可留在巨噬细胞内。这种肉芽肿性病灶被不完全的囊壁样组织包绕，其体积微小可在脑膜或脑实质内静止存在多年或终生。
当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下腔，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。炎性反应可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物质引起的超敏反应有一定的关系。炎性过程产生的大量渗出物多沉积在脑底池，随时间的进展可引起蛛网膜炎，此时成纤维细胞进入渗出物，脑膜渐渐增殖变厚，当影响脑膜对脑脊液的吸收可引起交通性脑积水，若因粘连而阻塞第四脑室正中孔及侧孔可引起梗阻性脑积水。
2.病理改变脑部肿胀，软脑膜呈弥漫性混浊，灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下，以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维。镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润，以单核、淋巴细胞为主，并有少量巨噬细胞及浆细胞。软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节，多由数个多核巨细胞、大量单核细胞及成纤维细胞组成，并有少量浆细胞，后者多见于较晚期。此外，结节内常有干酪样坏死物质。大脑实质水肿，有时可见结核瘤，但其成因尚未明确。室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变，炎性过程由外膜开始，破坏弹力纤维并引起血管内膜炎，进一步引起血管闭塞、脑梗死或出血。
国内胡昌恒等1986年报道了结核性脑膜炎伴发脑内大片出血的尸检病例。在经过不规则治疗或慢性过程的病例，脑膜纤维结缔组织增生变厚并与脑底粘连可致脑积水。神经细胞多呈急性肿胀，细胞周围间隙加宽及脑实质内胶质细胞增多。国内马怀珍、李薇1988年报道了一组65例全身尸检资料，其中62例有脑外结核，多见于肺、骨骼及淋巴结等处，故认为结核性脑膜炎是全身结核病的一种表现。
临床表现
1.临床分型小儿结核性脑膜炎目前尚无统一的分型标准，我们在实际的工作中根据病理变化，临床表现和病程的轻重采用Baenlehnz的分型法，分为4型，有利于治疗和预后的判断。
(1)浆液型：简称Ⅰ型或反应型、过敏型，其病理特点为浆液渗出物只局限于脑底部视交叉附近，病情较轻，治疗及时经过良好，无脑膜刺激征和脑神经障碍，没有局灶性症状，脑脊液变化轻微，只有细胞数轻度升高，生化正常，很少能找到结核菌，多在急性粟粒型肺结核或原发结核活动期经腰椎穿刺检查而发现，经治疗后脑脊液变化很快恢复。
(2)脑底脑膜炎型：简称Ⅱ型，是常见的病型，炎症病变主要位于颅底，纤维蛋白渗出物可较弥散，见于视交叉附近，可波及脑干、小脑、大脑外侧裂，包围压迫脑神经，脑膜弥漫充血，可有粟粒结节。临床特征有明显的脑膜刺激症状及脑神经障碍，没有局灶性症状，脑脊液有典型的结核性脑膜炎改变，脑膜刺激征和脑脊液的恢复较慢，病程有时呈迁延性。本型比浆液型重，预后也较浆液型差，但坚持治疗则较其他型为佳。
(3)脑膜脑炎型：简称Ⅲ型，炎症病变不仅在脑膜，而且蔓延到脑实质，可见脑实质充血或出血，发生血管病变如闭塞性动脉内膜炎时可见到脑软化坏死，并可引起局灶性病状。病变在脉络丛或脑室管膜，则可引起脑室管膜炎。炎症可波及间脑，则出现自主神经功能紊乱。炎症如蔓延到延髓或延髓受压时可出现迷走神经综合征而导致迅速死亡。本型脑脊液变化显著，常有相对的蛋白细胞分离现象。病程长，即使临床恢复，常留有后遗症，预后较前两型差。
(4)结核性脑脊髓软硬脑膜炎型：简称Ⅳ型，可由脑底脑膜炎或脑膜脑炎型在治疗过程中转变而来，也可一开始发病即为本型。炎症病变不仅限于脑膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑及脑膜炎症状较明显外，常见神经根症状及脊髓受损症状。典型者脑脊液通道梗阻及明显蛋白细胞分离现象。本型病程长，临床恢复慢、脑脊液恢复更慢，常留有后遗症。
2.临床分期从发展的自然过程，一般比较缓慢，小婴儿也有起病较急，以惊厥为首发症状。病程可分4期：
(1)早期(前驱期)：见于起病的1～2周，表现性格改变，易激惹及结核中毒症状，婴幼儿前驱期可很短或不明显就进入脑膜刺激期。年长儿继而出现呕吐、头痛。
(2)中期(脑膜刺激期)：约1～2周，从烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫，继而呕吐、头痛伴体温升高，出现典型的脑膜刺激征，或出现脑神经障碍，也可出现脊髓受损及神经精神障碍。病情发展可出现抽风，抽风后神智清楚。
(3)晚期(昏迷期)：约1～3周，常于起病2周后，以上症状加重，弛张高热，意识模糊，抽风，或于抽风后即进入昏迷，颅内压增高及脑积水症状明显，可出现脑疝危象，常伴有脑性低钠血症、低钾血症或代谢性酸中毒等。
(4)慢性期：病儿经过不规则治疗，或经过正规治疗效果不显著，或有部分原发耐药，使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅压增高和脑积水症状，脑脊液可见蛋白细胞分离。
以上分型、分期对诊断、治疗及预后有一定意义。
3.临床症状起病比较缓慢，临床症状可分为两大类：
(1)一般结核中毒症状：午后发热、精神萎靡不振、性格改变、纳差、消瘦、盗汗、便秘，婴幼儿可为腹泻。
(2)神经系统症状：
①脑膜刺激症状：有头痛、呕吐、颈抵抗，克氏征阳性、布氏征阳性及有踝阵挛等。
②脑神经损害症状：面神经麻痹可较早出现且较多见，占所有脑神经损害发生率的首位，主要表现为面肌不对称，一侧鼻唇沟较浅。其次为动眼神经障碍也可在早期出现，表现为眼睑下垂、外斜视、瞳孔不等大，其次为展神经、视神经障碍，也有一些病儿后组脑神经也可受累，但多发生在晚期的病儿。
③脑实质损害症状：表现为肢体偏瘫，有时可为神经系统首现症状。也可失语、多动、尿崩，严重者呈去大脑皮质强直或精神障碍等。
④颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识障碍，严重者很快进入昏迷。婴幼儿表现前囟饱满，颅缝裂开，头皮静脉怒张。年长儿头部叩诊闻破壶音，瞳孔忽大忽小，口周发绀，呼吸不整，四肢肌张力增高或内旋等。若病情进展，可发生脑疝。
⑤脊髓受损症状：随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根和脊髓。表现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈弛缓性软瘫，有尿潴留或尿失禁，大便秘结或失禁。如受损在胸段，下肢呈痉挛性痉挛性瘫痪，膝反射亢进，踝阵挛阳性。
并发症
1.常发生水、电解质紊乱
(1)稀释性低钠血症：也称为脑性水中毒。由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素(ADH)增加，导致远端肾小管回收水增加，造成稀释性低钠血症。临床上多为无明显症状者，称为无症状性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、甚至惊厥昏迷。
(2)脑性失盐综合征：由于间脑或中脑损害，调节醛固酮的中枢失灵，使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，或因利钠因子过多，使肾小管钠回吸收减少，尿排钠增加，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。
(3)其他：可有低钾血症、代谢性酸中毒。
2.后遗症严重后遗症多为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症。早期结脑治疗后的后遗症少，晚期结脑治疗后发生后遗症者仍有2/3。
实验室检查
1.周围血象白细胞计数正常或轻度升高。
2.脑脊液压力升高，外观可呈毛玻璃状，放置数小时可见白色纤维薄膜形成，该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个、多呈混合型，以单核细胞占优势者约占85%，蛋白含量轻、中度升高，氯化钠及葡萄糖多降低。
3.病原学的依据
(1)CSF细菌涂片和细菌培养检出率较低。
(2)皮肤结核菌素试验。
(3)早期诊断：多采用聚合酶链反应(PCR)检测CSF中结核菌的DNA。
另可采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CSF中结核抗体。以上两项检测同时应用更可提高确诊的可靠性。但应注意假阳性和假阴性的可能。
其他辅助检查
1.X线摄片检查胸片特别重要，可发现肺结核病灶。
2.CT、MRI检查脑CT约半数显示异常。炎性渗出物充填基底池及脑外侧裂，部分患者脑实质内显示结核瘤，直径0.5～5cm，单发或多发，多位于额、颞及顶叶。增强扫描显示环状强化或密度增高。
脑MR采用Gd-DTPA增强，显示基底池等部位强化，并较易发现脑实质内的结核瘤和小梗死灶。
诊断
早期的诊断主要靠详细的病史和对本病的警惕。凡有密切结核病接触史，结核菌素试验阳性，或已患有结核病的患儿出现上述临床表现，尤其有头痛呕吐时，及时作腰椎穿刺检查有助诊断，典型的病例诊断并不难，但在早期或不典型的病例常易延误诊断。据1176例结核性脑膜炎，不典型者73例占6.2%，其中可分7个类型：
1.急性发病病史2～5天22例，占1.9%。
2.以惊厥起病7例均为1岁以内婴儿，占同年龄病儿2.5%。
3.前驱期过长有7例，长期不明原因发热，40天～5个月后才出现脑膜炎症状，占0.6%。
4.舞蹈样多动症状起病。
5.突然偏瘫起病，占0.17%。
6.外伤后发病头部外伤或跌伤后3天内出现症状者5例，占0.4%。
7.脑脊液不典型改变首次脑脊液白细胞(1000～3360)×106/L(1000～3360/mm3)29例，占2.4%，其中淋巴细胞10%～20%者12例，占1/3。
鉴别诊断
一般应和急性化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、真菌性脑膜炎及脑膜炎型脑囊虫病相鉴别。脑脊液的不同改变及病原学检查，是主要鉴别诊断依据。
有明显的脑膜刺激征出现以前，应与一般非神经疾患相鉴别，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔虫病、伤寒、手足搐搦症等，此时做腰椎穿刺检查脑脊液即可明确诊断。在出现脑膜刺激症状及体征后，甚至在脑脊液检查后仍需与一系列中枢神经系统疾患相鉴别。根据北京儿童医院180例曾误诊的结脑分析，最易误诊为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及脑肿瘤。
1.化脓性脑膜炎婴幼儿结脑起病急者每易误诊为化脓性脑膜炎；反之，化脓性脑膜炎经过不规则抗生素治疗而脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑。2岁以下小儿约有15%在住院前被误诊为化脓性脑膜炎。其中最易混淆者为嗜血流感杆菌脑膜炎，因其多见于2岁以下小儿，脑脊液细胞数有时不甚高；其次为脑膜炎双球菌脑膜炎及肺炎双球菌脑膜炎。
鉴别除结核接触史、结素反应及肺部X线检查可助诊断外，重要的还是脑脊液检查，在细胞数高于1000×106/L(1000/mm3)，且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，自应考虑化脓性脑膜炎；但更重要的是细菌学检查。第1次脑脊液涂片及培养至关重要。
2.病毒性中枢神经系统感染主要是病毒性脑炎，病毒性脑膜脑炎及病毒性脊髓炎均可与结脑混淆，其中散发的病毒脑炎比流行性者更需加以鉴别。
(1)流行性乙型脑炎：流行于夏秋季，重症多起病急剧凶险，早期即有脑炎症状，发热、头痛、嗜睡，3～4天后进入极期，出现高热、抽搐、昏迷及呼吸循环衰竭，此时与结脑鉴别困难不大，而轻型病例易与早期结脑混淆，结脑早期出现脑实质损害症状者又易误诊为脑炎，但乙脑有流行病史，脑脊液中蛋白只轻度增高，糖及氯化物正常或增高都有助于鉴别。
(2)腮腺炎脑膜脑炎：可在冬春季流行，亦可散发，尤其当脑炎发生在腮腺炎之前或根本不出现腮腺炎时易与结脑混淆，可根据有腮腺炎接触史，结核菌素试验阴性，肺部无结核病变及起病较急，脑脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不显著来鉴别。
(3)脊髓灰质炎：在夏秋季流行，起病较急，有典型的双峰热型，多无意识障碍，受累肢体腱反射消失，弛缓性麻痹发生较快，与结脑之肢体瘫痪发生较晚且为强直性麻痹不同。
(4)肠道病毒：如柯萨奇病毒、埃可病毒所致脑炎或脑膜炎多见于夏秋季，起病较急，脑膜刺激征明显，可有皮疹及肌肉痛，病程较短。
(5)淋巴细胞性脉络丛脑膜炎：多在冬春季节发生，常见有感冒症状，在发热及全身症状缓解后出现脑膜炎症状，其特点为起病较急，病程较短，一般在7～10天可恢复，预后良好，脑脊液特点为淋巴细胞占绝大多数，可达95%以上。糖正常，蛋白轻度增高。
各种病毒性脑膜炎之诊断要点为：①常有特定之流行季节。②各有其特殊的全身表现，如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎。③脑脊液改变除细胞数及分类与结脑不易鉴别外，生化改变则不相同，病毒性脑膜脑炎脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显，多低于1g/L(100mg/dl)。④各种
治疗
结核性脑膜炎的治疗应采取综合措施，不仅是为挽救生命，同时要避免后遗症的发生，为日后减少社会及家庭的负担。因此宜早期诊断，早期治疗，主要抓住两个环节：
1.控制炎症?抗结核药物的应用：
(1)标准化疗方案：Sm＋异烟肼(INH)＋乙胺丁醇(EB)，3～4个月后继续用异烟肼(INH)＋乙胺丁醇(EB)，9个月后继用异烟肼(INH)。异烟肼(INH)使用持续18～24个月。若病情较重或考虑有耐药菌感染时，开始治疗除Sm＋异烟肼(INH)外并用利福平(RFP)或吡嗪酰胺(PZA)治疗。
(2)短程化疗方案：用Sm＋异烟肼(INH)＋利福平(RFP)＋吡嗪酰胺(PZA)强化治疗3个月，其后用异烟肼(INH)＋利福平(RFP)9个月为巩固治疗，或脑脊液正常后继续治疗6个月，总疗程不少于12个月。用药剂量同血行播散型肺结核。利福定是利福霉素的衍生物之一。据研究，此药不能通过结核性脑膜炎时的血脑屏障，因而不能用它代替利福平治疗结核性脑膜炎。
2.控制颅内压?
(1)肾上腺皮质激素的应用：可抑制炎症渗出，改善毛细血管的通透性，减轻脑水肿，以降低颅内压，抑制结缔组织的增生，减轻粘连梗阻，从而改善脑脊液循环。一般用泼尼松(强的松)1～2mg/(kg·d)，＜30mg/d。待临床症状改善，脑脊液好转，4～6周开始逐渐减量全疗程8～12周。
(2)20%甘露醇：根据颅内压升高的临床表现，每天可2～3次，每次1～2g/kg，在30min内静脉注入，2～3天后逐渐减少次数，疗程7～10天。在应用甘露醇的同时应密切监测并维持水和电解质的
预后
早期得到确诊并系统治疗者预后良好，延误治疗或治疗不系统，常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。
北京儿童医院1964～1972年共出院979例结脑，其中死亡138例，病死率为14.1%，影响预后的因素主要取决于以下情况：
1.原发耐药菌株感染小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题，严重影响了结脑的预后，增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963～1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于应用了利福平等于耐药患儿，病死率有所下降，但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。
2.治疗早晚治疗越晚病死率越高，979例患儿中，早期病例无死亡，中期患儿病死率3.3%，晚期患儿病死率24.9%。
3.年龄患儿年龄越小，脑膜炎发展越快，越严重，因此病死率也越高。同样严重程度，3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。
4.病型脑实质受损严重者预后差，浆液型病死率为零；脑底脑膜炎型为6.4%；脑膜脑炎型为21.5%，占所有死亡病例的78.2%。
5.有无合并脑积水这也与病期早晚有关，合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高，各占20%和3.9%，有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。
6.初治或复治复治病例包括复发或恶化者，预后较差。
7.治疗方法在剂量不足及方法不当时，预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性，发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻，出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死，造成不可逆病变，导致后遗症或终至死亡。
结脑治愈后复发率一般为5%～10%。根据244例随访观察结果，复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。复发大多数为1次，偶可多次。复发病例如能及早发现，立即治疗，仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例，效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具，脑电图好转者智能较正常。
预防
主要原则是增强体质，注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗，减轻并发症和后遗症。
预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染，有效措施如下：
1.必须做好BCG初种及复种工作经验证明，有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。根据临床观察，结脑患儿多为未接种过BCG者，少数患儿虽出生时接种过，但未定期复种。因此新生儿接种BCG及以后的复种工作，实不容忽视。
2.早期发现并积极治疗传染源早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。
3.提高小儿机体抵抗力正确的喂养，合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。
4.早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大大减少结脑的发生，应用INH进行化学预防对防止结脑有实际意义。
需做检查
胸部平片、胸部透视、胸部CT检查、结核菌素皮内试验、眼底检查、胸部MRI、颅脑MRI检查、脑脊液常规检验、结核杆菌检查、颅脑CT检查
常见药物
异烟肼片、利福喷丁胶囊、氯霉素片、奥硝唑胶囊、氟氯西林钠胶囊、大蒜素肠溶胶丸、巴氯芬片、氨苄西林胶囊、磺胺嘧啶混悬液、注射用阿洛西林钠、泼尼松、氢化可的松、甘露醇、山梨醇
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约10000--50000
哪些症状
低热、
乏力、
食欲不振、
盗汗、
易哭、
易激惹、
咳嗽、
咳痰、
呕吐、
惊厥、
引发疾病
脑积水、脑出血、脑实质损害、粘连性蛛网膜炎、尿崩症、低钾血症、代谢性酸中毒
