小儿中毒型痢疾
概述
中毒型痢疾(简称毒痢)是细菌性痢疾的一种严重类型，多见于2～7岁儿童。起病急骤，病情经过极为凶险，如治疗不及时病儿可很快发生呼吸或(和)循环衰竭而死亡。20世纪50年代在我国儿童中曾发生毒痢流行，病死率高达20%～30%。1958年北京儿童医院、北京友谊医院儿科及协和医院儿科、麻醉科等单位协作采用人工冬眠疗法治疗毒痢，使病死率降至4.2%，后经我国儿科工作者多方努力，在抗休克，降颅压等治疗，作了进一步改进，至1965年已使病死率降至1%以下。近年来由于卫生条件的改善毒痢流行得到控制，但仍然有散发病例发生，若不认识毒痢的症状表现，不掌握正确的治疗方法，则会带来严重后果。
病因
各型痢疾杆菌均可引起中毒型痢疾，没有差异性。
发病机制
人体受痢疾杆菌感染后，在细菌及其内毒素的作用下，机体发生一系列的病理生理变化(称应激反应或超敏感反应)，大致过程如下：细菌及其内毒素→激动内脏自主神经节前副交感神经系统→兴奋交感与副交感神经→乙酰胆碱及儿茶酚胺分泌增多→副交感M受体及交感性α受体兴奋→微血管舒缩紊乱→全身急性微循环障碍。微循环指的是：微动脉→毛细血管网→微静脉之间的血液循环。微循环的功能主要是向器官组织细胞提供营养物质和氧气并带走代谢产物，是器官组织细胞赖以生存的物质基础。微循环发生急性功能障碍，则会引发器官组织细胞五期病理变化：
1.微循环缺血期疾病早期交感神经被激动，此时儿茶酚胺分泌增多，α受体兴奋，使皮肤内脏小动脉、微动脉、前毛细血管及肌性微静脉痉挛，引起外周血管阻力相加，微血管内容积减少，使组织血液灌注减少，造成脑组织缺血、缺氧。临床表现面色发灰、嗜睡、昏迷、惊厥。
2.微循环淤血期缺血与缺氧刺激微血管壁上的肥大细胞释放组胺，组织胺具有舒张血管的作用。同时缺血期产生代谢性酸中毒，酸中毒也有舒张血管的作用。这些因素使微动脉、前毛细血管等前阻力血管舒张，而肌性微静脉对组织胺和酸中毒作用不敏感，仍处于收缩状态。前阻力降低后阻力仍高，使微循环内多灌少流，造成微循环内淤血与缺氧。毛细管内静水压升高，通透性增高，血管内液向外渗出，形成脑组织水肿。临床表现颅内压升高，病儿昏迷加重，惊厥频繁，脑水肿与颅内压升高压迫脑神经，诱发脑疝使瞳孔一侧大、一侧小，严重者可发生呼吸衰竭而死亡。
3.休克期有的患儿由于皮肤内脏微循环障碍，大量血液淤积在胸腹内脏，回心血量减少，有效循环量不足，另外骨骼肌的血管主要是M受体与β2受体支配，休克时这两种受体被激动引起骨骼肌内血管扩张造成骨骼肌血液过度灌注，这部分血液约占心输出量的1/3，因此骨骼肌内淤血也是有效循环量减少的重要原因之一。在休克期临床表现心输出量减少，血压下降，脉搏细速，四肢发凉，皮肤发花，肢端可出现发绀，表情淡漠，严重者可出现循环衰竭而死亡。
4.弥漫性血管内凝血(DIC)期微循环障碍进入淤血期后，由于毛细血管内液体外渗，血液浓缩，血液黏稠度增加，酸性代谢产物堆积，血小板聚集破坏，释放凝血活酶，严重乳酸血症使肝素灭活。同时血管内皮细胞受损，暴露胶原纤维，激活Ⅻ因子。以上因素引起血液呈高凝状态促成了DIC。此时广泛的微血栓阻塞毛细血管，使微循环障碍进一步恶化。在凝血过程中消耗了大量凝血因子，血小板减少，机体为对抗DIC而继发纤溶亢进，故后期血液凝固性降低，诱发出血倾向。
5.器官功能衰竭期微循环障碍得不到解决或继续恶化，随着失代偿的继续发展，细胞代谢与功能障碍越来越严重，组织内乳酸堆积、pH值下降、能量耗竭、酶的活性降低、细胞功能衰竭，溶酶体破裂释放出溶酶体酶，造成细胞损伤与坏死。此时胰腺释放出心肌抑制因子(MDF)，使心功能更差。所以微循环障碍先是引起脏器功能改变，继而引起组织细胞坏死发生脏器功能衰竭。中毒型痢疾是全身性微循环障碍，因而严重病例可引起全身多脏器功能衰竭。
中毒型痢疾由于全身应激反应来势迅猛，胃肠道炎症病变则轻微，并不严重，主要见于结肠，其次为小肠及阑尾。肉眼可见肠黏膜充血，水肿，镜下可见固有层内有局限性出血灶，黏膜下小血管扩张，并有血液淤滞和水肿。有的病例浆膜下也有比较明显的充血和水肿，溃疡少见。
死亡病例内脏器官病理改变显著。可见心、脑、肺的损害严重，其中脑水肿尤为明显，且以脑干部第四脑室附近水肿更为明显，这种改变可能是中枢性呼吸衰竭而致早期死亡的原因，此外尚可见脑细胞变性。肺脏可见肺内淤血、肺泡内出血、肺泡及间质水肿、小血管内有凝血或血栓，这些改变在肺型病例尤为明显。心肌改变有淤血、间质水肿、细胞变性。肝脏有脂肪变性。肾上腺有时可见出血和皮质萎缩。
临床表现
潜伏期为数小时至1～2天。起病急、发展快，突然高热，体温达39～40℃，甚至更高，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷，甚至发生循环及呼吸功能衰竭等严重症状。而胃肠症状腹泻在早期常不明显，往往需经0.9%温盐水(200ml)灌肠采取沉底粪便检查，发现有多数白细胞或见红细胞方能确诊。
由于全身各脏器微循环障碍程度不同，临床上可表现出以下不同类型：
1.脑型(脑微循环障碍型)以脑微循环障碍为主，脑水肿明显，轻度表现面色发灰，精神萎靡，嗜睡，惊厥，口唇发绀，呼吸增快，四肢肌力增高，血压正常或轻度升高。重度表现出中枢性呼吸衰竭：神志昏迷，频繁或持续性惊厥，面色苍灰，瞳孔一侧大、一侧小，对光反射迟钝或消失。呼吸深浅不匀、节律不整或有双吸气、叹息样呼吸、下颌呼吸、然后呼吸次数逐渐减少，减少至12次/min，这是一个危险信号，如不给予特殊抢救，患儿可突然呼吸停止而死亡。
2.休克型(皮肤内脏微循环障碍型)此型以皮肤内脏微循环障碍为主，大量血液淤滞在外周，有效循环血量不足。轻度表现神志尚清楚，但有烦躁，精神萎靡，面色苍白，手脚发凉，口唇轻度发绀，皮肤发花，末梢循环差，毛细血管再充盈时间＜2s。尿量减少，脉搏增快，脉压差小，血压略降低；重度表现：神志模糊或昏迷，面色苍灰，四肢湿冷，口唇发绀，四肢皮肤花斑，末梢循环更差，毛细血管再充盈时间＞3s，脉搏微弱或摸不到，少尿或无尿，血压明显下降或测不出。
3.肺型(肺微循环障碍型)又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，此型少见，常在毒痢脑型或休克型基础上发展而来。病情危重病死率高。轻度表现：烦躁不安，面色暗红，呼吸加快，频率＞35次/min，进行性呼吸困难，肺部呼吸音减低，X线可见肺部网状阴影。血气分析，pH＞7.45，氧分压＜8.0kPa(60mmHg)，二氧化碳分压＜4.67kPa(35mmHg)；重度表现：有严重的吸气性呼吸困难，张口大幅度吸气(因肺泡内换气不好、缺氧严重)，发绀进行性加重。肺部呼吸音减低，出现管状呼吸音、捻发音，X线见肺部大片状阴影或两肺广泛实变。血气分析pH＜7.35，氧分压＜5.33kPa(49mmHg)。二氧化碳分压＞5.99kPa(45mmHg)。
4.混合型上述2型或3型同时存在或先后出现。此时毒痢患儿由于全身严重的微循环障碍，重要器官的血流灌注锐减，组织缺血缺氧严重，甚至发生组织细胞坏死，极易发生多器官功能衰竭。混合型病死率甚高。
并发症
严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶尔可合并溶血尿毒综合征。
实验室检查
1.外周血象白细胞总数和中性粒细胞大多显著增高。
2.粪便常规检查肉眼观察为黏液便、黏液血便、脓血便等。镜检有较多白细胞及红细胞，并可见吞噬细胞。
3.粪便细菌培养采取粪便脓血或黏液部分立即送检选用适当培养基及反复多次培养可提高阳性率。阳性者宜常规进行菌群鉴定和药敏试验。
4.快速诊断方法可采用荧光抗体染色法、免疫染色法或玻片固相抗体吸附免疫荧光技术等快速检测方法。其优点是快速、敏感、简便，但其敏感性与特异性尚有待进一步提高。现在可采用PCR快速诊断。
5.血清电解质及二氧化碳结合力测定血钠、血钾、血氯及二氧化碳结合力多偏低。
6.其他检查包括血培养、DIC检测，毒痢患者易并发DIC根据需要送检。
其他辅助检查
做X线胸片、心电图、脑CT检查，可有助除外其他疾病。特殊检查：
1.甲皱微循环观察毒痢患儿脑型早期可见甲皱毛细血管襻数减少，休克型可见血色变紫，血流缓慢不均匀严重者有凝血。
2.眼底检查可见小动脉痉挛。严重者视网膜水肿，颅内压增高者可见视盘水肿。
3.中心静脉压(CVP)测定正常值0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。CVP主要反映回心血量和右心室排血功能之间的动态关系，不能表示左心功能。
4.其他检查心电图、X线检查等可按需要进行。
诊断
1.中毒型痢疾的诊断起病急，发展快，突然高热，粪便(自然排便或灌肠)检查发现较多白细胞及红细胞。具有下述情况之一者如能排除类似疾病，可诊断为中毒型痢疾。
(1)有中枢神经系统中毒症状：如精神萎靡、嗜睡、躁动、谵妄、惊厥、半昏迷或昏迷等。
(2)循环系统症状：如面色苍白，四肢发凉，脉弱，脉压差小，血压下降等。
(3)呼吸系统症状：如呼吸浅快不规则、叹息样呼吸、双吸气、呼吸减慢、呼吸暂停等。
2.并发DIC的诊断标准1979年小儿感染性休克座谈会制订的各型诊断标准仍有参考价值，并发DIC的诊断标准，实验室检查：以下5项中有3项异常即可诊断。
(1)血小板进行性减少：＜8万/mm3。
(2)凝血时间(试管法)异常：正常为5～10min，高凝状态时＜3min，低凝状态时＞12min。
(3)红细胞形态异常：呈盔形、三角形、芒刺状或碎片。
(4)凝血酶原时间延长：正常12s，异常时＞15s或比正常对照延长3s以上。
(5)纤维蛋白原减少：＜1.5g/L或呈进行性下降。
在上述化验项目中，如仅有2项异常，则需加以下纤溶亢进指标中的任一项方可诊断。①凝血酶凝结时间，正常为20s，异常时＞25s或比正常对照延长3s以上；②3P试验阳性；③优球蛋白溶解试验时间缩短，＜2h即为阳性；④全血块溶解试验。正常人全血凝固后，一般24h内不溶解，DIC纤溶亢进时可在0.5～2h内溶解。
鉴别诊断
应与下列疾病作鉴别：
1.高热惊厥本病多见于婴幼儿，过去常有高热惊厥史，惊厥发生在体温上升时且多不反复发作，惊厥后面色好，神志正常，并常可找到引起高热的疾病。
2.大叶肺炎该病与毒痢均为急性起病，外周血白细胞总数及中性粒细胞升高。早期可致休克，脑水肿，但X线检查肺部可有大叶或节段性炎性病变。
3.流行性脑脊髓膜炎流脑与毒痢均为急起高热，均有内毒素所致微循环障碍表现，合并惊厥。但下列特征有助鉴别：
(1)流脑多发于冬末春初，而毒痢则多见于夏末秋初。
(2)流脑患者70%以上可见皮肤、黏膜出血点及瘀斑。
(3)流脑常有头痛、颈强直等中枢神经系统感染的症状。
(4)可问流脑疫苗接种史，如已接种疫苗则很少患流脑。
4.流行性乙型脑炎毒痢与乙脑由于发病年龄及好发季节大致相同，首发症状均为急起高热，伴有精神萎靡、嗜睡、惊厥等神经系统症状，为此需要作好鉴别。
(1)发病时间不同：二病发病时间不同，毒痢多在起病当天发生惊厥，而乙脑多在起病第3～4天后才发生惊厥。
(2)神经系统体征：乙脑有颈强直、Kernig征(＋)、Babinski征(＋)等神经系统体征。
(3)流行疫情：乙脑社会上有流行疫情。
(4)疫苗接种史：问疫苗接种史，如接种过疫苗一般不得乙脑。
(5)脑脊液检查：如确有怀疑，可作脑脊液检查，乙脑蛋白及白细胞增多，糖及氯化物一般正常。毒痢脑脊液正常。
治疗
由于毒痢起病急骤，发展快，病情危重应分秒必争，全力以赴地抢救，病程早期及时抢救是提高存活率的关键。救治过程中要严密观察病情，综合分析，抓主要矛盾，采取相应的综合治疗措施。
监护：应成立专门抢救小组，病儿多时应成立重病监护室(ICU)。最好实行三级护理：一级护理(入院初及病情最危重时)：每15分钟观测1次，记录体温，血压，脉搏，呼吸，并记录面色、瞳孔变化、尿量等变化；二级护理(病情稳定或好转时)：每30分钟观测记录1次；三级护理(病情恢复期)：每小时观测记录1次。由于毒痢在发病24h内，随时可发生病情突然恶化。三级护理的目的就是有制度地密切观察病情，发现变化及时处理。
1.脑型的治疗
(1)积极改善微循环：这是解决毒痢主要矛盾、抢救患儿的最主要措施。首选山莨菪碱(654-2)。
①用药指征：凡确诊为毒痢，均用山莨菪碱(654-2)治疗，愈早用效果愈好，且可防止病情恶化。
②用药途径：直接静脉注入，不用稀释。
③剂量：轻度，每次0.5～1mg/kg；重度，每次1～2mg/kg。
每10～15分钟1次静脉注射，直至面色变红润，呼吸、循环好转，然后延长到0.5～1h静脉注射1次，如病情稳定则可停药观察。如病情又恶化，可再重复给药。如连用10次，病情仍不见好转，应分析原因，各项辅助措施是否得当，考虑是否加用其他措施。
其他莨菪类药：东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg。阿托品，每次0.03～0.05mg/kg。用法同上。毒痢合并严重呼吸衰竭或伴反复惊厥者可选用东莨菪碱。毒痢病情十分危重，需用大剂量莨菪类药时，可选用阿托品(1mg阿托品相当于10mg东莨菪碱)。
(2)止惊：可采用地西泮(安定)，每次0.3～0.5mg/kg缓慢静脉注射，密切观察呼吸改变，安定每次最大量不超过10mg；也可用氯丙嗪/异丙嗪(复方冬眠灵)(等量氯丙嗪及异丙嗪配制而成)每次各0.5～1mg/kg，静脉缓慢注射或加入小壶静滴；或副醛每次0.1～0.2ml/kg，肌内注射。
(3)脱水：由于脑微循环障碍的结果，毒痢患儿多伴有脑水肿。在采用山莨菪碱(654-2)疗法的基础上及时给予脱水疗法是必要的，采用20%甘露醇，每次1g/kg缓慢静脉注射，必要时每隔3～6h重复应用(甘露醇的有效作用时间是3～6h)。对严重脑型出现脑疝时(瞳孔一侧大、一侧小、呼吸节律不整)，要加强应用脱水剂，或采用30%尿素，每次1g/kg，静脉注射；更严重者采用20%
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预后
本症为菌痢中病情最凶险的一型，诊治及时，多可转危为安，但延误诊治或有严重并发症者死亡率高。
预防
痢疾的预防要充分发动群众，展开广泛的卫生宣教工作，采取综合性预防措施：加强小儿的卫生管理，讲究个人卫生，照看人和小儿饭前便后要用肥皂洗手；改善饮水卫生，防止水源受污染，不喝生水；加强粪便管理，病人的粪便要用1%漂白粉浸泡或浇上沸水或撒上生石灰浸泡后才能倒入下水道或粪池，病儿的尿布和衬裤要煮过或用开水浸泡后再洗；加强饮食卫生，不吃变质食物，生吃瓜果要洗净；加强环境卫生，灭蝇、灭蛆，食物存放要加罩防止昆虫污染；对于病人要早发现、早诊断、早隔离、早治疗这是控制痢疾流行的关键。对于不典型病儿、无症状带菌者(在儿童期少见)及慢性痢疾是重要的传染源，要早发现、隔离、治疗。必须注意使急性痢疾转为慢性的诱因，如佝偻病、营养不良及其他合并症应及时处理。
对集体儿童机构的炊事员、保育员应定期检查粪便，必要时做细菌培养，发现带菌者应及时处理。
需做检查
二氧化碳结合力、心电图、便常规、药敏试验、CT检查、眼底检查、尿常规、血常规
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（500——2000元）
哪些症状
精神萎靡面色苍白、
口唇发绀、
发绀、
烦躁不安、
腹泻、
高热、
呼吸困难、
昏迷、
