小儿获得性免疫缺陷综合征
概述
小儿时期的获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)即小儿艾滋病，是由人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)侵入小儿机体淋巴系统引起的传染病。AIDS为目前人类最为严重的传染病之一。
病因
艾滋病的病原体为HIV，HIV属人类反转录病毒中慢病毒亚科，是一种典型的C型RNA病毒，内含一条单链核糖核酸(ssRNA)。
发病机制
HIV致病的中心环节，是选择性地使CD4T淋巴细胞大量消耗，导致免疫功能缺陷。当HIV侵入人体后，首先识别CD4T淋巴细胞和巨噬细胞，由病毒外膜的包膜蛋白gp120与细胞表面的CD4受体及辅助受体结合，使gp120构象改变，暴露出与细胞趋化因子受体结合的位点，并与之作用，从而介导HIV对CD4细胞的吸附。引起病毒脱衣壳，病毒核心部分进入细胞，在反转录酶的作用下，病毒的RNA转录为双链DNA，双链DNA在整合酶作用下与宿主细胞染色体DNA整合并形成前病毒DNA，随染色体复制而复制。在人类，从黏膜感染到出现最初的病毒血症需要4～11天。经过短暂的高滴度病毒血症期后，病毒播散到全身淋巴组织。由于机体的免疫应答，病毒复制被抑制，血中病毒含量迅速下降。此后，HIV感染分为两种不同的发展趋势，一种为快速进展，感染者迅速发病及死亡；另一种为缓慢进展，感染者进入慢性持续感染阶段。影响HIV感染向何种趋势发展的因素尚不清楚，可能与病毒的毒力、含量、宿主细胞辅助受体及免疫应答能力的差异有关。
CD4T淋巴细胞消耗的机制：HIV可感染CD4T淋巴细胞以及表达CD4分子的单核/巨噬细胞和树突状细胞。病毒在易感细胞内复制、表达、整合并形成融合细胞，提示HIV可干扰或抑制细胞的正常功能，甚至对细胞造成直接损伤。但是，针对HIV的特异性免疫应答，则是导致HIV感染细胞损伤的直接原因。被感染的CD4T细胞由于表面表达HIV抗原，可被机体的细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxicTlymphocyte，CTL)所识别和攻击，CTL清除病毒的同时破坏了大量受感染的CD4T淋巴细胞。但HIV具有高度变异性，虽然大量病毒被清除，变异的病毒株仍可存活下来，又侵入新生的CD4T淋巴细胞，并在其中复制表达；再为CTL识别、攻击和清除，CD4T淋巴细胞又大量被破坏。如此周而复始，最后CD4T淋巴细胞被消耗殆尽，形成继发性免疫缺陷，各种机会性病原体乘虚而入，在体内繁殖并引起疾病。
临床表现
小儿感染HIV后，约经过5年左右的潜伏期才出现症状，绝大多数宫内HIV感染的婴儿在出生时无临床症状、体格检查正常。15%～25%围生期HIV感染的婴儿在生后数月发病，以后每年约以10%的比例增加。发病后在1～5年内死亡，少数病儿可存活9年或更长。故小儿艾滋病的临床经过较成人艾滋病更为凶险。在确诊艾滋病之前，患儿常出现一些非特异性的临床表现，包括轻度生长迟缓，肝脾肿大，全身淋巴结肿大，间歇发热，非特异性间歇性腹泻和慢性皮肤感染等，易与儿科其他疾病混淆而延误诊断。故应提高警惕，详细询问病史，在疾病的鉴别诊断中考虑HIV感染的可能。
1.临床分期1994年美国疾病控制中心根据临床表现将HIV感染分为以下4期：无临床表现(N)、轻度临床表现(A)、中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。
(1)无临床表现期(N)：无任何感染的症状和体征，或仅有轻微临床表现中的一个情况。
(2)轻微临床表现期(A)：具有下列两个或更多的表现，但无中度和严重临床表现期的临床征象：
①淋巴结肿大(＞0.5cm，发生于2个部位以上，双侧对称分布)。
②肝脏肿大。
③脾脏肿大。
④皮炎。
⑤腮腺炎。
⑥反复或持续性上呼吸道感染、鼻窦炎或中耳炎。
(3)中度临床表现期(B)：除A期的表现外，尚有以下表现：
①贫血(Hb＜80g/L)，中性粒细胞减少(＜1×109/L)，或血小板减少(＜100×109/L)，持续≥30天。
②细菌性脑膜炎、肺炎或败血症。
③6个月内婴儿持续2个月以上的口腔念珠菌病。
④心肌病。
⑤生后1个月内发生巨细胞病毒感染(CMV)。
⑥反复和慢性腹泻。
⑦肝炎。
⑧反复发生单纯疱疹病毒性口腔炎(1年内≥2次)。
⑨生后1个月发生单纯疱疹病毒性毛细支气管炎、肺炎或食管炎。
⑩带状疱疹至少发作2次或出现不同的皮损部位。
平滑肌肉瘤伴有EB病毒感染。
淋巴样间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征。
肾脏病变。
奴卡菌病(nocardiosis)。
持续发热1个月以上。
出生1个月内发生弓形虫感染。
播散性水痘(有并发症的水痘)。
(4)严重临床表现期(C)：包括以下情况：
①严重反复和多发性细菌感染，包括脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿。
②念珠菌感染累及食管、气管、支气管和肺。
③深部真菌感染，呈播散性(肺、肺门和颈淋巴结以外的区域)。
④肺外隐球菌病。
⑤隐孢子菌感染伴持续腹泻1个月以上。
⑥出生后1个月的巨细胞病毒感染，累及肝、脾和淋巴结以外的部位。
⑦脑病：以下表现之一，病程至少持续2个月以上，而不能以其他原因解释者：
A.发育滞后或倒退，智能倒退。
B.脑发育受损，头围测定证实为后天性小头畸形或CT/MRI检查发现有脑萎缩。
C.后天性系统性运动功能障碍，表现为下列2个或2个以上征象：麻痹，病理性反射征，共济失调步态不稳。
⑧单纯疱疹病毒性黏膜溃疡持续1个月以上，或出生1个月以后的小儿患单纯疱疹病毒性支气管炎。
⑨组织胞浆菌病累及肺、肺门和颈淋巴结以外的区域。
⑩Kaposi肉瘤。
原发性脑内淋巴瘤。
Burkitt淋巴瘤，B细胞性或免疫学表型不明的大细胞性淋巴瘤。
播散性或肺外性结核病。
卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)。
进行性多发性白质性脑病。
沙门菌属(非伤寒)脓毒血症，反复发作。
出生1个月以后发生脑弓形虫感染。
消耗综合征：
A.体重连续减轻10%以上。
B.大于1岁者的体重-年龄曲线下降25个百分位。
C.出生1个月后的体重-身高曲线下降5个百分位。
D.并伴有慢性腹泻(每天至少2次稀便持续1个月以上)或发热1个月以上(持续或间歇性)。
2.小儿HIV感染分类(表1)一旦定类，即使病情好转，也不能降至较轻一类。
3.小儿AIDS的主要临床征象
(1)持续性全身淋巴结肿大：常为首发的临床表现。全身淋巴结肿大可持续3个月以上而查不出任何原因，但此时免疫功能已发生紊乱。
(2)迁延反复的病原微生物感染：常出现反复腹泻、皮疹、肝脾肿大、口腔鹅口疮、皮肤黏膜念珠菌病等。随疾病进展可发生严重败血症、细菌性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染、蜂窝组织炎、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎、卡氏肺囊虫病，各脏器阿米巴病、结核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。反复细菌、病毒、真菌和其他病原微生物感染为小儿AIDS的主要临床表现之一。最主要的病理所见为慢性肺炎，多为淋巴细胞性间质性肺炎，X线胸部摄片可见网状和结节状浸润影。
①免疫功能缺陷易发生机会感染：已明确有HIV感染的患儿如果出现下列机会感染，应做出AIDS病的推测诊断：
A.念珠菌性食道炎。
B.巨细胞病毒性视网膜炎。
C.卡氏肺囊虫性肺炎。
D.脑弓形虫病(1月龄以后)。
E.弥漫性慢性非典型性分枝杆菌感染。
②具有下列组织学诊断依据的机会感染，则可确诊AIDS：
A.弥漫性。
B.弥漫性组织浆菌病。
C.肺外隐球菌病。
D.肺外结核病。
E.复发性沙门菌属败血症。
F.弥漫性/持续性单纯疱疹。
并发症
1.中枢神经系统并发症主要指AIDS脑病，小儿AIDS患者发生率较高。在围生期HIV感染儿中发生率约为23%，其发作常伴免疫缺陷的恶化。最严重的临床经过为亚急性脑病，常于症状出现后数周至数月死亡。其组织病理改变主要为脑萎缩。
2.其他并发症状消化系统常见消耗综合征。有资料表明，约0.5%的小儿AIDS发生恶性肿瘤，常见肿瘤类型为非霍奇金淋巴瘤、Kaposi肉瘤、B淋巴细胞性白血病、肝母细胞瘤等。小儿AIDS的心血管并发症近年已引起重视。伴随CD4T淋巴细胞减少，可见渐进性左室功能障碍。机会感染(隐球菌病和曲菌病)和恶性肿瘤(Kaposi肉瘤)均可引起儿童和成人AIDS的心脏疾患。临床上可见充血性心力衰竭、心包填塞、非细菌性血栓性心内膜炎、传导紊乱和猝死等。亦可出现肾炎和肾病表现。HIV感染儿童的血液系统异常，常表现为白细胞减少、贫血和血小板减少。
尚有生长迟缓,肝脾肿大,淋巴结肿大,腹泻和慢性皮肤感染,可发生严重败血症、机会性肺炎、间质性肺炎、脑膜炎、泌尿系感染、蜂窝组织炎、慢性中耳炎、慢性鼻窦炎，各脏器阿米巴病、结核菌感染、EB病毒感染、利斯特菌感染等。
实验室检查
1.病因学检查
(1)特异性抗体检测：可用于HIV感染的流行病学调查和现症患者的诊断。但由于早期感染血清抗体出现较迟，一般在感染后22～27天才能检出，因此抗体阴性不能排除HIV早期感染，应在2～4周后复查。应注意，18个月以下婴儿可存在来自母体的被动抗体。
①筛选试验：采用ELISA或免疫荧光试验检查血清HIV抗体，阳性者应做验证试验，以排除假阳性反应。
②验证试验：用免疫印迹试验检查血清抗gp120、抗gp41和抗gp24。阳性可以确立HIV感染的诊断。
(2)抗原检查：检查血清中p24抗原，其出现早于血清抗体，因此可用于早期诊断。
(3)HIV核酸检查：用PCR技术检测血清中HIVRNA，其阳性结果常较p24抗原检测早3～5天，较抗体检测早1～3周，并可定量检测。所以是早期诊断、判断预后和抗病毒药物疗效的理想指标。该方法很敏感，应注意避免标本间交叉污染所造成的假阳性。
用原位杂交技术可以检查组织或细胞内的HIV核酸。但并非常规诊断方法。
2.免疫学检查可了解病人的免疫功能状态，对疾病的分期、预后及治疗甚为重要。
(1)血细胞检查：包括白细胞、血小板及红细胞计数减少等。
(2)淋巴细胞检查：T淋巴细胞亚群计数：正常CD4T细胞/CD8T细胞比值为1.5～2.0，AIDS时低于1.0。此外，CD4T细胞绝对计数有助于疾病的分期和判断疗效。
(3)皮肤迟发性变态反应试验：HIV感染者低下或阴性。
(4)免疫球蛋白、补体、免疫复合物及自身抗体等。
3.免疫状况分类各年龄小儿CD4T淋巴细胞正常值存在差异，在判别T淋巴细胞受抑制时应注意年龄特点。美国疾病控制中心(CDC)以周围血中CD4T淋巴细胞绝对值或CD4T淋巴细胞占淋巴细胞总数的百分率示来表示病人的免疫状况，做以下分类(表2)。
其他辅助检查
常规做X线胸片、B超、CT、心电图等检查。
诊断
HIV感染母亲所生婴儿HIV感染的诊断原则：
1.≥18个月婴儿的确定诊断具备ELISA检测抗体2次阳性和证实试验(免疫印迹或免荧光检测)1次阳性；或在不同样本任何2项病毒检测试验(HIV分离、HIV基因和p24抗原测定)阳性；或存在一项儿科AIDS定义疾病(见临床分型)。≥18个月婴儿的推测诊断：具备一项病毒检测试验(同上)阳性(除外脐血)。
2.＜18个月婴儿的确定诊断具备在不同样本任何两项病毒检测试验(同上)阳性；或存在一项儿科AIDS定义疾病。
3.除外先天性免疫缺陷病。
鉴别诊断
与先天性免疫缺陷相鉴别，流行病学史和实验室检查等可助诊断。
治疗
HIV感染与艾滋病的临床表现复杂，迄今尚无特效疗法，疫苗仍处在研制阶段，故临床治疗甚为困难。目前治疗包括抗病毒治疗、提高免疫功能治疗、抗感染治疗和抗肿瘤治疗等。
1.抗病毒治疗
(1)齐多夫定(Zidovudine，AZT)：为核苷反转录酶抑制剂，未成熟儿1.5mg/kg，每12小时1次，疗程2周；以后2mg/kg，每6小时1次。新生儿2mg/kg口服，1.5mg/kg静脉注射，每6小时1次。儿童90～180mg/m2口服，每6～8小时1次(与其他抗病毒药物合用时可为180mg/m2，每12小时1次)；或120mg/m2间隔性静脉注射，每6小时1次；或每小时20mg/m2持续静脉滴注。青春期患儿的剂量为200mg，3次/d，或300mg，2次/d。
齐多夫定(AZT)常见的不良反应为血液学毒性，包括粒细胞减少症、贫血，常有头痛。不常见的副作用为肌病、肌炎和肝毒性。肾功能减退者，应减少剂量；严重而持久的粒细胞减少症和贫血时，应暂时停药，待骨髓功能恢复再重新开始给药。也可减少齐多夫定(AZT)剂量和合并使用红细胞生成素。
(2)奈韦拉平(Nevirapine)：为非核苷酸转录酶抑制剂。新生儿5mg/kg，1次/d，14天后改为120mg/m2，每12小时1次，使用14天后以200mg/m2，12小时1次维持。儿童120～200mg/m2，12小时1次(开始剂量为120mg/m2，逐渐增加到足量)。青春期200mg，每12小时1次(开始剂量为100mg，12小时1次，共14天，以后逐渐增加到足量)。
奈韦拉平(NVP)的主要不良反应是皮疹，可发展为危及生命的大疱性渗出性红斑，应即刻停药。其他不良反应有嗜睡、头痛、腹泻和恶心。偶尔发生肝炎和肝功能损害。奈韦拉平(NVP)诱导肝脏细胞色素P4503A(CYP3A)，能与多种药物发生相互反应，应予以重视。这些药物包括利福平和利福布汀，口服避孕药、安眠药、口服抗凝剂、地高辛、苯妥英钠和茶碱。
(3)利托那韦(Ritonavir)为蛋白酶抑制剂：儿童剂量开始为250mg/m2，每12小时1次，逐渐增加到350～400mg/m2，每12小时1次。青春期开始为300mg，2次/d，逐渐增加到600mg，2次/d。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻、厌食和腹痛。偶有口周感觉异常和肝酶增高，以及甘油三酯和胆固醇增高、高血糖、酮症酸中毒等。该药的代谢主要受肝脏细胞色素p450A3(CYP3A)的影响，不能与抗组胺类，阿普唑仑、咪达唑仑和三唑仑等安眠药，钙离子通道阻断药硝苯地平，麦角碱衍生物、苯丙胺、西沙必利、华法林、利福平类和某些抗精神病药物合用。为减少胃肠道反应，开始剂量
预后
小儿AIDS预后极为恶劣，约75%垂直感染的AIDS患儿在发病后1年内死亡。目前所有的治疗方法仅能改善患者的生活质量，尚不能将其完全治愈。近年新的诊断技术的临床应用和抑制HIV复制的新型药物的研制开发，正为预防和控制人类的这种灾难性疾病带来曙光。
预防
预防小儿艾滋病的关键是预防育龄妇女感染HIV和筛查献血员。应严格执行婚前检查。母亲如果是AIDS病人或HIV感染者，应采取严格措施，以防传给后代，因为在怀孕、分娩和哺乳期间均可使小儿感染。严禁进口与使用污染AIDS病毒的血液制品。最强大的预防武器是宣传教育，应广泛宣传AIDS的流行情况及其严重性。
能预防HIV感染的疫苗称预防性疫苗，而能阻止感染后进展成AIDS的疫苗称治疗性疫苗。至今尚无有明确应用前景的HIV疫苗可供广泛使用。疫苗研制中的主要困难在于对HIV致病机制和宿主对HIV的免疫应答了解仍不够。另一重要障碍是HIV变异株的不断出现。在HIV感染者中，HIV-1的突变率为每年0.1%～1%。这就意味着，每个HIV(＋)者体内不是只有一株病毒，而是有一群HIV变异株。每一变种的致病性、生长速度和传播特性均各异。HIV的遗传变异将影响其致病机制。一个好的预防性疫苗应是很小的剂量就能诱导出长期稳定的、全身和黏膜的保护性免疫，并对世界上流行的抗原性不同的HIV株均有保护作用。它必须有效、安全、稳定、易保存，使用简便和价廉。
需做检查
特异性抗体检测、免疫学检查、X线胸片、B超、CT、心电图
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（50000-100000元）
哪些症状
生长缓慢、
肝脾肿大、
发烧、
淋巴结肿大、
步态不稳、
麻痹、
脑膜炎、
败血症、
智力减低、
共济失调、
反复上呼吸道感染、
脾肿大、
