伪膜性结肠炎
概述
伪膜性肠炎(pseudomenbraneouscolitis)是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌(clostridiumdifficile)的毒素引起。病情严重者可以致死。
病因
抗病力及免疫功能低下、菌群失调事重要原因 广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。 难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。
临床表现
伪膜性肠炎临床表现：发热、腹痛、恶心、腹胀、大量腹泻，腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜;腹泻后腹胀减轻、脉搏增快、血压下降、呼吸急促、脱水征象、精神错乱、腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。 本病发病年龄多在50～59岁组，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。 (一)腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 (二)腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 (三)毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。
实验室检查
在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后，突然出现无红细胞的粘液腹泻;或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时，应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。 (一)实验室检查周围血白细胞增多，多在10，000～20，000/mm3以上，甚至高达40，000/mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。 (二)内镜检查在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。如病变在右半结肠，则需用纤维结肠镜检查。如在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察：在早期或治疗及时者，内镜可无典型表现，肠粘膜可正常，或仅有轻度充血、水肿。严重者可见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。 (三)X线检查腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起;或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。
诊断
1.病史 多发生于50岁以上人群，女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病史，并在近期内用过抗生素，尤其是广谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗4～10d内或在停用抗生素后1～2周内。有腹泻、腹痛、部分患者可排出斑块状伪膜，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。 2.体征 可出现脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现，脱水征象;精神错乱等中毒变化;腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱等体征。 3.实验室检查 粪便涂片检查，是否发现球杆菌比例增高。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素中和法测定，以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。 4.辅助检查 (1)X线检查可见肠管胀气和液平。 (2)纤维结肠镜检查可见黏膜发红、水肿，表面有斑块或已融合成的伪膜。
鉴别诊断
本病应与溃疡性结肠炎，结肠Crohn病，缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。 1.溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)，简称溃结，病因尚未完全阐明，主要是侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病，常始自左半结肠，可向结肠近端乃至全结肠，以连续方式逐渐进展。 2.Crohn病又名克隆病、肉芽肿性肠炎、局限性肠炎、阶段性肠炎。起病多数缓慢、病程呈慢性隐匿过程，少数为急性起病，可表现为急腹症、肠穿孔、肠梗阻等。 3.缺血性肠炎是由于结肠缺血而得的一种结肠病，也就是某一段结肠组织由于某些原因引起的供血不足，导致该段肠壁损伤或坏死。腹痛、血便、腹泻被称为缺血性肠炎的三主征。 4.艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，是人类因为感染人类免疫缺陷病毒后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。
治疗
1.立即中止所有抗菌药物。 2.支持疗法及抗休克可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。 3.灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95%病人治疗反应良好，用药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在一周内消失，治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。 4.万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125～250mg每日4次口服，共7～10天。 5.杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25，000单位，每日4次口服7～10天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。 6.其他治疗：消胆胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10天。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂(如乳酶生)、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌;口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。 如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显著的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。
预防
合理使用抗生素，杜绝滥用。抗细菌药也称为“抗细菌剂”，是一类用于抑制细菌生长或杀死细菌的药物。在不引起歧义的情况下，抗细菌药也可简称为“抗菌药”。抗细菌剂与抗生素并不是相同的概念，抗生素实际上仅为抗细菌剂下的一类。抗细菌药除了包括青霉素类、四环素类等抗生素，还包括抗真菌药以及磺胺类、喹诺酮类等药物。 可清淡饮食，进食比较容易消化的半流质饮食，同时可进食含有益菌群的酸奶。严重病例或恶心呕吐剧烈者需禁食，给予胃肠外营养，待症状缓解后，逐步恢复正常饮食。
哪些症状
发热腹痛恶心腹胀大量腹泻后脱落伪膜脉搏增快血压下降呼吸急促脱水肠胀气、
温馨提示
1.伪膜性结肠炎患者的症状主要有发热、腹痛、恶心、腹胀、大量腹泻，腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便，脱落的伪膜
2.伪膜性结肠炎患者应注意清淡饮食，忌辛辣油腻的食物
3.伪膜性结肠炎患者也要采取必要的隔离措施，做好消毒
