成人牙周炎
概述
成人牙周炎(adultperiodontitis，AP)又名慢性成人牙周炎(chronicadultperiodontitis，CAP)等，为最常见的一型牙周炎，约占牙周炎患者的95%。由长期存在的慢性龈炎向深部牙周组织扩展而引起。龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别，但在临床上二者却是逐渐地过渡，应强调早期发现和诊断牙周炎。
病因
牙周病是多因素疾病，其病因传统地分为局部因素和全身因素。局部因素中，菌斑细菌及其产物是牙周病最主要的病因，是引发牙周病必不可少的始动因子(initialfactor)，但它又受其他局部因素的影响和全身因素的调控；全身因素可改变宿主对局部因素的反应，宿主的反应也是个重要的因素。多因素中的各因素相互联系、相互影响，或互为协同、互为拮抗。
发病机制
当细菌侵袭和宿主防御之间维持动态的生态平衡(dynamicequilibrium)时，少量菌斑的致病作用可由宿主的防御机能所控制，仍可保持牙周组织的健康。牙周感染能否成立，实际上由细菌、宿主、环境3方面条件决定，影响动态平衡的一些局部促进因素，如牙石、食物嵌塞、创伤，一些局部解剖因素，不良习惯和不良修复体等，可增强细菌侵袭力，一些全身促进因素，如内分泌失调、吸烟、精神压力、免疫缺陷、遗传因素、营养不良等，可降低宿主的防御力，或加重牙周组织的炎症反应和破坏。当正常菌群间失去相互制约，或者牙周微生物与宿主间失去平衡，便转变为生态失调，发生牙周病。从另一角度来看，要清除牙周所有细菌，难以成功也无必要，牙周病的防治可通过减弱细菌的侵袭力，或增强宿主的防御力，重建有利于牙周健康的微生态系，这便是牙周病防治中涉及的生态调整疗法。Page和Komman提出的牙周炎发病因子的相互作用(图1)。
临床表现
成人牙周炎病情发展较缓慢，疾病的早期症状不明显，不易引起患者的重视，到了晚期可累及全口多数牙，造成严重的牙周支持组织的丧失和深牙周袋的形成，牙齿松动甚至脱落，给治疗造成困难。在成人牙周炎的发生发展过程中，常有以下临床表现：
1.牙龈炎症的表现牙龈作为牙周组织的重要组成部分，在成人牙周炎的早期，即表现出一些变化，主要为牙龈的炎症和出血。
(1)牙龈色、形、质的改变：正常牙龈呈粉红色，边缘菲薄似刀削状，紧贴于牙颈部；附着龈有点彩。健康的牙龈质地致密、坚韧、有弹性。患成人牙周炎时，牙龈组织可以出现炎症的表现，游离龈和龈乳头可呈鲜红色或暗红色，严重时，炎症的范围可波及到附着龈，与牙周袋的范围相应。同时由于炎症时的组织肿胀，使龈缘变厚，龈乳头变圆钝，与牙面不再紧贴；牙龈组织表面光亮，点彩也因组织的水肿而消失。由于炎性浸润和胶原纤维的破坏，使牙龈组织的质地变得松软脆弱，失去弹性。在慢性炎症的情况下，上皮可增殖变厚，胶原纤维增殖，牙龈可变得坚韧、肥厚。
(2)牙龈组织的出血倾向：健康的牙龈，即使刷牙或轻探龈沟均不引起出血。牙龈出血常为患成人牙周炎时主要的症状；一般多在刷牙及咬硬物时发生，偶尔也可有自发性出血。
2.牙周袋的形成牙周袋是病理性加深的龈沟，是成人牙周炎最重要的病理改变和临床特征之一。一般而言，牙周袋由软组织壁及根面壁组成，袋内有大量的细菌、食物残渣、唾液黏蛋白、脱落上皮细胞和白细胞等。牙周袋的软组织壁内壁上皮常水肿变性、并可有溃疡形成，探诊牙周袋后可出血，上皮下结缔组织内有大量炎性细胞浸润，白细胞坏死后形成脓液由袋内溢出，临床上表现为牙周袋溢脓。牙周袋的根面壁上通常覆盖有菌斑和牙石。由于菌斑及其产物的作用，根面的牙骨质可有脱矿软化等改变。探诊时可感觉到牙周袋的根面壁不光滑。
3.附着丧失健康的牙周组织，龈沟深度不超过2mm，结合上皮位于釉牙骨质界处，形成上皮附着，封闭龈沟底。成人牙周炎时，结合上皮向根方增殖，冠方与牙面分离，形成牙周袋，此时，上皮附着的位置已迁移至釉牙骨质界的根方，即发生了附着丧失。是否有附着丧失的发生，是区别龈炎和牙周炎的关键。附着丧失的量用牙龈缘到牙周袋底的距离减去牙龈缘到釉牙骨质界的距离来表示当牙龈退缩时，龈缘至袋底加上釉牙骨质界至龈缘距离。
4.牙槽骨的吸收牙槽骨吸收，是成人牙周炎的重要临床表现。牙槽骨的吸收常可表现为以下几种形式：
(1)水平型吸收：这是最常见的牙槽骨的吸收形式。从牙槽骨嵴顶边缘开始呈水平状向根方吸收，使牙槽骨的高度降低，形成骨上袋。
(2)垂直型吸收：指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收，形成与牙根面之间的角形骨质缺损，牙槽嵴的高度降低不明显。垂直型骨吸收多形成骨下袋。
(3)其他形式的牙槽骨吸收：凹坑状吸收也是牙槽骨吸收的常见形式，常发生于牙槽间隔，其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损。
5.牙齿松动和移位健康的牙齿，有一定的生理动度，但动度范围非常小；患成人牙周炎时，牙齿的动度超过生理范围，称为牙齿松动。这是由于牙周炎时，牙槽骨吸收，牙周支持组织丧失的缘故。牙齿松动也是牙周炎的主要临床表现之一。当牙槽骨吸收、牙周支持组织丧失达到一定的量后，牙周炎的患牙在力作用下，可发生移位而离开正常位置，这也是成人牙周炎常见的临床表现。引起牙齿松动和移位的原因：
(1)牙槽骨的吸收：牙周炎症造成牙槽骨的吸收，使牙周支持组织的量减少，到达一定的程度时，牙齿发生松动，再加上力的作用，牙齿可移位。所以在成人牙周炎的早期，牙齿并不松动，只有在病情发展到一定的程度时，才会发生牙齿的松动和移位。
(2)咬创伤：过大的咬力量可造成牙槽骨的吸收，牙周膜间隙增宽，牙齿松动、移位。
(3)其他：牙周膜的急性炎症使牙周纤维充血水肿，可致牙齿松动移位，牙周手术创伤，也可使组织水肿，使牙齿动度增加。
6.继发性创伤牙周炎时，由于牙槽骨的吸收，牙周支持组织的破坏，使牙周组织的支持力量明显减弱，不能适应原来生理性的咬力量，而造成继发性的创伤，更加重了牙周组织的破坏。
7.牙周萎缩牙周萎缩是指牙周组织在长期遭受炎症等慢性刺激的作用下所产生的牙槽骨、牙周纤维和牙龈组织的共同破坏和丧失，最终导致牙根暴露。牙周萎缩是成人牙周炎常见的临床表现。随着成人牙周炎患者年龄的增长，局部刺激因素的长期存在，牙周组织的破坏逐渐加重，发生牙周萎缩的患牙数也逐渐增多。由于牙周萎缩，牙根暴露，牙齿常出现过敏症状，由于根面牙骨质直接暴露于口腔环境中，也容易发生根面龋。邻间区的牙周组织萎缩，造成食物嵌塞，而食物嵌塞可加重牙周组织的炎症和破坏。上前牙区的牙周萎缩致牙根暴露影响美观。
8.牙周脓肿牙周脓肿也是成人牙周炎常见的临床表现；特别是在牙周炎发展到晚期，患牙出现深牙周袋，当牙周袋内发生化脓性炎症，且引流不畅时，容易形成牙周脓肿。
牙周脓肿一般为急性过程，发病急，在患牙的牙龈形成半球形肿胀突起。局部牙龈组织水肿、发红变亮，脓肿形成早期疼痛较明显，患牙可有浮出感，并可有松动和叩痛。脓肿局限后，疼痛减轻，局部可扪及波动感。有时脓肿可自行破溃，由牙龈表面形成窦道排脓，成为慢性牙周脓肿。
9.逆行性牙髓炎牙周病变发展到一定的程度可引起牙髓组织的病变，成人牙周炎的患牙，由于深牙周袋内的细菌、毒素可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引起相应部位的牙髓发炎，称为逆行性牙髓炎。临床上逆行性牙髓炎的患牙可表现为典型的急性牙髓炎，有时也可出现慢性牙髓炎的临床表现。
10.牙周炎病变活动期的临床判断长期以来人们传统的观念认为：牙周病是一种慢性、持续性进行性发展的疾病，牙周组织的破坏是一种进行性的破坏过程。直到本世纪80年代中期，学者们在大量研究的基础上提出：牙周炎的进展并不是慢性、持续性、进行性加重的破坏，而是具有周期性的特点，即疾病是以突发性的活动期和静止期交替出现的，各期持续的时间不等。这种突发性活动期的出现，可能是由于致病性细菌的大量繁殖，导致牙周组织的迅速破坏，而当机体的防御机能与细菌的侵袭力之间达到平衡状态时，疾病即表现为静止期。这种牙周病呈现周期性进展的新概念，引起了人们对活动期和静止期的本质、转换的机制以及牙周病活动期的临床判断的关注。
(1)牙周袋探诊出血：探诊出血是指用钝头探针轻探龈沟或牙周袋后，龈沟或牙周袋内有少量血液流出。牙周袋探诊出血，表明牙周袋内壁上皮或袋底上皮及上皮下结缔组织内有炎症存在，这对判断牙周炎的活动性有很重要的意义。研究表明：探诊出血与其他临床指标相比，与牙周组织破坏的关系更为密切。
(2)牙周袋溢脓或出现急性牙周脓肿：牙周袋底或袋内壁组织发生化脓性炎症时，脓液可由袋口溢出，称为牙周袋溢脓。一旦引流不畅，可出现急性牙周脓肿，随之产生组织的破坏。这也是牙周炎活动期的临床表现。
(3)出现咀嚼痛、检查有叩痛：成人牙周炎的患牙出现咀嚼痛、检查有叩痛时，表明深牙周袋底有炎症，牙周组织处于炎症的活动期，组织的破坏正在发生。
(4)近期内牙齿松动度明显增加或出现逆行性牙髓炎：成人牙周炎的患牙近期内牙齿松动度明显增加，表明有牙槽骨的进行性破坏或是有牙周组织的水肿。这些均提示牙周组织正处于炎症的活动期。研究表明，深牙周袋的患牙如果发生逆行性牙髓炎，亦提示牙周炎病变处于活动阶段。
11.成人牙周炎伴咬创伤时的临床特点牙周炎伴有较明显的咬创伤者称为复合性牙周炎。这一型的牙周炎在临床上常表现出一些较为典型的临床特点：
(1)局限的窄而深的牙周袋：成人牙周炎的患牙出现局限的窄而深的牙周袋提示该牙可能存在有咬创伤，这种窄而深的牙周袋可能是炎症和创伤性力共同作用的结果。
(2)孤立的后牙根分叉区病变：成人牙周炎患者如果出现单个后牙的根分叉病变，也是有咬创伤存在的表现。
(3)X线片显示垂直型的骨吸收：X线片上，牙槽骨的吸收为垂直型的，形成骨下袋。这是复合性牙周炎的临床特点。表现为牙槽骨嵴顶处的牙周膜间隙呈楔形增宽，牙根一侧或两侧的牙周膜增宽，骨硬板消失或不延续，局部也可增厚。
(4)牙齿松动度超过牙槽骨吸收的程度：这也是复合性牙周炎患牙的临床特点，表明牙根周围的牙槽骨吸收较多。
(5)牙龈的不对称性退缩、龈裂、龈缘突等：这些牙龈组织的变化，被认为与咬创伤有关。
(6)牙体不均匀的磨耗：面形成小平面等不均匀磨耗的表现，提示该牙有咬创伤的存在。
(7)牙隐裂、牙根断裂或严重的牙根吸收：这些也是复合性牙周炎的表现。
(8)磨牙症，紧咬牙习惯及颞下颌关节功能紊乱症等，常常也与咬创伤伴随出现。
(9)牙颈部楔状缺损。
并发症
继发性创伤，逆行性牙髓炎，牙龈的不对称性退缩、龈裂、龈缘突等，牙体不均匀的磨耗，牙隐裂、牙根断裂或严重的牙根吸收。
诊断
成人牙周炎的诊断并不困难，根据前述的成人牙周炎的临床特点即可作出正确的诊断；但早期牙周炎与牙龈炎的区别不甚明显，须通过仔细检查而及时
诊断，以免贻误治疗。
成人牙周炎的早期诊断和及时的治疗，对防止病变的加重保存完整的牙列有着重要的意义。在确诊为成人牙周炎后，还应根据病情确定其严重程度，目前是否为活动期等，以便制定治疗计划和判断预后。
鉴别诊断
早期牙周炎需与牙龈炎的区别，须通过仔细检查而及时诊断，以免贻误治疗。早期成人牙周炎与牙龈炎区别的关键之处在于：是否有牙周支持组织的丧失，即有无附着丧失和牙槽骨嵴顶有无骨质吸收(表1)。
治疗
成人牙周炎早期治疗的效果较好，能使病变停止进展。结缔组织和牙槽骨有一定程度的修复。只要能得到患者的认真合作，定时进行维护治疗，则病变不再发展，患牙得以长期保存和行使功能。本病的主要病因是菌斑、牙石等局部刺激物，故治疗应以消除局部病因为主，辅以手术等，以改正因病变所造成的牙周组织形态的异常。由于口腔内各个牙齿的患病程度和病因刺激物的多少不一致，因此须针对每个患牙的具体情况，逐个制定治疗计划。
1.局部治疗
(1)控制菌斑：菌斑在牙面上不断地形成，因此不能单靠医生的治疗，必须向患者仔细讲明菌斑的危害、如何发现和清除之，并使其充分理解坚持不懈地清除菌斑的重要性。此种健康教育应贯穿于治疗的全过程。患者每次就诊时，医护人员应检查其菌斑控制的程度，并作记录。尽量使有菌斑的牙面只占全部牙面的20%以下。
(2)彻底清除牙石，平整根面(rootplaning)：龈上牙石和龈下牙石的清除分别称为龈上洁治术和龈下洁治术。在龈下洁治的基础上，进一步将暴露在牙周袋内的含有大量内毒素的病变牙骨质刮除，使根面平整而光滑，符合生物学要求(biologicallyacceptable)，使牙龈结缔组织有可能重新附着于根面，形成新附着(Hewattachment)，称为根面平整。经过彻底的洁治和根面平整后，临床上可见牙龈的炎症肿胀消退，出血和溢脓停止，牙周袋变浅、变紧，前者是由于牙龈退缩以及袋壁结缔组织中胶原纤维的新生使牙龈变得致密，探针不再穿透结合上皮进入结缔组织内；也可能有新的结缔组织附着于根面。袋变紧是由于组织变致密，或袋内壁有瘢痕修复。洁治和根面平整是牙周病的基础治疗，任何其他治疗手段只应作为基础治疗的补充手段。
(3)牙周手术：上述治疗后，若仍有较深的牙周袋，或根面牙石不易彻底清除，炎症不能控制，则可进行牙周手术。其优点是可以在直视下彻底刮除根面的牙石及不健康的肉芽组织，必要时还可修整牙槽骨的外形，或截除患根，矫正软组织的外形等等。
(4)松动牙固定术：用金属丝结扎并以复合树脂或自凝塑胶加固而制成的牙周夹板，可将一组患牙与其相邻的稳固牙齿联结在一起，使力分散于一组牙上，以发挥该组患牙的牙周组织功能储备力，减少了个别牙承受的超重力或侧向扭转力的损害。这种固定术有利于牙周组织的修复。一般在牙周固定后，牙齿稳固，咀嚼功能改善，有些病例在治疗数月后，X线可见牙槽骨边缘整齐，骨质致密等效果。但在制作夹板时必须考虑到不可妨碍菌斑的清除。如果患者有缺失牙齿需要修复，而基牙或邻近的患牙因松动而需要固定，也可在可摘式义齿上设计一定的固定装置，或用制作良好的固定桥来固定松动牙。
(5)尽早拔除不能保留的患牙，以利邻牙的治疗和组织修复，也避免了因患牙造成偏侧咀嚼。
(6)临床上对中、重度成人牙周炎患者应仔细检查其关系，并参阅X线片，如发现明显的干扰和创伤，应在控制菌斑、消除炎症后，进行调、松牙固定等治疗，以建立较平衡的关系。临床研究表明，仔细正确的调能提高基础治疗的效果，使牙齿进一步稳固，咀嚼效率提高，并改善下颌运动和咀嚼肌的生理功能。
2.全身治疗单纯性牙周炎一般为慢性过程，除非出现急性症状，一般不采用抗生素类药，对严重病例可口服甲硝唑0.2g，3～4次/d，共服1周，或服用螺旋霉素0.2g，4次/d，共服5～7天。有些患者有慢性系统疾病如糖尿病、贫血、消化道疾病等，这些全身病可能与牙周炎互相影响，加速牙周破坏的进展，因此必须同时控制全身病。
预后
大多数成人牙周炎患者经过恰当的治疗后，病情得到控制。但也有少数患者疗效很差。Hirschfeld等(1978)报告600名牙周炎患者追踪观察平均22年后，83%患者疗效良好，13%病情加重(其间平均拔牙4～9个/人)，4%则明显恶化(人均失牙10～23个)。人们将后两类患者称为难治性牙周炎(refractoryperiodontitis)。当前对此型患者正进行大量研究。其龈下菌斑中有大量的牙龈类杆菌、福赛类杆菌、伴放线杆菌、直肠沃廉菌、具核梭杆菌等。Page认为难治性牙周炎的原因可能为：①有特殊的致病菌；②机体防御能力降低；③牙体和牙周病变的形态妨碍了彻底地清除病原刺激物。
