上颌骨骨折
病因
上颌骨骨折的伤因，平时以交通事故和工伤为多，其他还有跌伤、打击伤等。战时则以弹片伤和枪弹伤为主，也有一些非火器伤。
发病机制
上颌骨分别与额骨、颧骨、鼻骨、犁骨、筛骨、泪骨、蝶骨和腭骨等相连接，形成一个拱形支柱式结构，对于来自垂直方向的外力有较强的抗力，所受外力被各骨连接处和窦腔骨壁分散、减弱，不致发生骨折。但对来自横向的外力则抗力较弱，如外力较强，不仅上颌骨会发生骨折，并可同时伴发颧骨、鼻骨等相连诸骨的骨折。各骨相接的骨缝和上颌骨内外的腔、窦比较薄弱，容易发生折裂。
临床表现
上颌骨骨折除了有一般损伤的特点外，还可能因骨折段移位出现咬合紊乱、面中份塌陷、面中份变长。周围骨骼和软组织损伤，出现口、鼻腔出血，脑脊液漏、眶周淤血、复视、嗅觉障碍、眶下神经麻木等。
1.骨折段移位、面中份凹陷畸形和长面畸形上颌骨上附着的肌肉少，骨折后骨段的移位受附着肌牵拉的作用较弱，主要受创伤时暴力的大小、方向以及骨折线走向重力的影响。
由于上颌骨骨折时遭受的暴力多来自于面前方和侧向，向后、向内击打所致，上颌骨骨折沿作用力的方向向后、内移位，造成面中份凹陷畸形；同时，骨折段在自身重力的作用下下垂，使面中1/3变长，造成长面畸形；附着于上颌骨后方，翼内、外板的翼内肌、翼外肌的牵拉也使上颌骨折段向下、向后移位，加重了面部畸形和咬合紊乱。如上颌骨仅为裂纹骨折，则不发生移位。由于上颌骨附着肌肉大多力量薄弱，在骨折早期容易手法复位，应抓紧时机，进行复位和固定。
2.咬合关系错乱上颌牙随上颌骨折段的向下、向后移位，而导致患侧后牙早接触，前牙开。如果上颌骨受前方外力打击而向后移位，则会出现前牙反。
3.眶周淤血上颌骨LeFortⅡ、Ⅲ型骨折常伴眶壁骨折。眶部组织疏松，血供丰富，外伤后组织内易出血，淤积于眶周区域而呈靛青色或紫红色，好似眼镜框，故形象称此体征为“眼镜征”，是上颌骨中、高位骨折后较早出现的、也较常见的体征，并可伴随一系列症状，如：眼睑及结膜下出血，眼球突起或内陷、复视等。眶周眼镜征提示眶壁可能有骨折，在进行诊断和治疗时应引起注意，切勿漏诊，耽误治疗时机。
4.脑脊液鼻漏、耳漏上颌骨严重骨折时，常波及相邻的颅底，引起颅底骨折和硬脑膜破裂，脑脊液外漏。当颅前凹骨折，骨折线经过筛窦、额窦，可伴硬脑膜撕裂，出现脑脊液鼻漏。表现为鼻腔内持续有清淡的血水流出；当颅中凹骨折合并耳岩部损伤时，脑脊液常经外耳道流出。如检查中发现外耳道湿润，应警惕脑脊液耳漏。
5.眼的变化上颌骨骨折波及眶底时，可出现一系列眼的症状和体征，如眼球结膜下出血、眼球移位和复视等。如损伤动眼神经或展神经，可使眼球运动障碍；如伤及神神经或眼球，则引起视觉障碍或失明、眶下神经麻木。
见于LeFortⅡ型骨折。骨折线经过眶下管，骨折片压迫经过眶内管的神经干，也见于上颌窦前壁骨折，骨折片压迫眶下神经，出现眶下区皮肤感觉消失。骨折片复位后，感觉多能自行恢复。
6.口、鼻腔出血上颌骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁窦黏膜损伤。有时口腔内并无破损，血仅由鼻孔流出，或同时由后鼻孔经口咽部流至口腔。
并发症
上颌骨严重骨折时，常波及相邻的颅底，引起颅底骨折和硬脑膜破裂，脑脊液外漏。如损伤动眼神经或展神经，可使眼球运动障碍；如伤及神经或眼球，则引起视觉障碍或失明、眶下神经麻木。
其他辅助检查
X线照片采用铁氏位或华氏位，必要时加照其他投照位置。合并严重颅脑损伤的伤员，只能先拍摄一般平片，初步了解骨折情况，切忌过多搬动，以免加重病情。待病情稳定后根据需要再补拍X线片。在X线片上可观察：①骨折线；②碎骨片移位；③牙脱落或折断；④上颌窦内黏膜增厚或窦内积血，使透光度减低并形成气液面；⑤面部软组织肿胀等。
诊断
通过问明受伤史，查清体征，结合X线片观察，对上颌骨骨折的诊断并不困难。首先应问明受伤的原因，了解致伤力的性质、大小、速度、方向和受力部位等，可作为诊断的重要依据。同时要了解病人受伤后有无上颌骨骨折的相关症状，如面中部疼痛或麻木，口、鼻腔出血，牙咬合异常，鼻阻和呼吸困难等。
观察面中1/3部有无伤口、肿胀、出血或瘀斑，有无“碟形面”或长面等面形改变；口、鼻有无伤口和出血；鼻、耳部有无脑脊液漏；有无张口受限、开及咬合关系错乱；检查上颌骨有无异常动度、摩擦音和台阶等。
治疗
1.早期处理上颌骨骨折的治疗，与其他颌面部骨折的治疗原则基本相同。应行早期的复位固定，越早越好。但上颌骨骨折大都伴有不同程度的颅脑损伤，伤情较重。在伤后早期，生命体征尚未稳定时，要有全局观念，局部处理应服从全局的稳定。在优先保证生命体征稳定的前提下，在伤员能耐受麻醉和手术时，尽早处理上颌骨骨折。对任何一处的局部创伤的早期处理，均要有全局观念。首先检查和处理全身重要器官的损伤，保障伤员的生命安全。
单纯的颌面部损伤，不会引起伤员的死亡。但只注重颌面部损伤的处理，忽略了全身性合并伤的抢救，特别是颅脑、胸、腹部、脊柱、大血管等器官的损伤，继发呼吸、循环衰竭而死亡的教训时有发生，应引以为戒。上颌骨严重骨折，大多伴发颅脑损伤，对颅脑损伤伤情的判断和及时处理，应作为上颌骨骨折治疗的常规和重要内容之一。
对上颌骨骨折的伤员应特别注意有无颅脑、胸、腹及骨盆等处合并伤，有严重合并伤的伤员，以处理合并伤为主。对上颌骨的创伤可作简单应急处理，以减轻症状，稳定骨折片。
上颌骨骨折时由于骨折段向下后方移位，将软腭压接于舌根部，使口腔、咽腔缩小，同时鼻腔黏膜肿胀、出血，鼻道受阻，都可引起呼吸困难，应特别注意对窒息的防治。
2.复位与固定上颌骨骨折的专科治疗措施是复位与固定。治疗原则是使错位的骨折段复位，并获得上、下颌牙的原有咬合关系。
(1)复位方法
①手法复位：在新鲜的单纯性骨折的早期，骨折段比较活动，用手或借助于上颌骨复位钳，易于将错位的上颌骨回复到正常位置。手法复位，方法简单，一般在局麻下即可进行，简单的骨折，也可不用麻醉。
②牵引复位：骨折后时间稍长，骨折处已有部分纤维性愈合，或骨折段被挤压至一侧或嵌入性内陷，或造成腭部分裂，向外侧移位，用手法复位不能完全回复到原有位置，或一时无法用手法复位时，则可采用牵引复位。有口内的颌间牵引法和口外的颅颌牵引法两种。
A.颌间牵引法：即在上、下颌牙列上安置有挂钩的牙弓夹板，按骨折段所需复位的方向，挂上橡皮圈作牵引，使移位的骨折段逐渐恢复到正常咬合的位置。如部分上颌骨骨折或一侧上颌骨骨折，单用颌间牵引法，即可达到复位目的，如为双侧上颌骨横断骨折，除作颌间牵引外，还须加用颅颌牵引固定法。因颌间牵引只能恢复咬合关系，却并不能使骨折线对位(图4)。
B.颅颌牵引法：上颌骨骨折后，如骨折段向后移位，可应用颅颌牵引法，将其向前拉出。此法是在上颌牙列上安置带有口外须的牙弓夹板后，在头部制作石膏帽，在石膏帽中埋置向前伸出的粗铁丝支架，然后在口外须与铁丝之间，利用橡皮条作牵引，可将向后移位的骨折段牵拉复位(图5)。
C.手术复位：如骨折段移位时间较长，骨折处已发生纤维愈合或骨性愈合，用上述2种方法都难以复位时，则需采用手术复位，即重新切开错位愈合的部位，造成再次骨折，而后用合适器械撬动、推、拉，使骨折段回复到正常解剖位置，即尽量做到解剖复位。如为高位陈旧性横断骨折，骨折线经过部位的解剖关系复杂，不必重新暴露原骨折处，而是可在低位作LeFortⅠ型人工骨折，将上颌骨下段复位，以恢复咬合关系为目的。如伴有颧骨、鼻骨或额、眶区骨折时，现多采用头皮冠状切口，向下翻起额、颞部大皮瓣，可以充分显露额、鼻、眶及颧区及部分上颌骨骨面，便于在直视下进行骨折段复位和固定的操作，容易做到解剖复位，取得较好的治疗效果。更因此种手术切口，隐蔽在发际线以上，术后无面部瘢痕，病人比较愿意接受。尤其适用于在额鼻眶颧区有多处骨折的病例，可以避免在面部作多处切口的作法。
②固定方法：上颌骨骨折的固定方法有几种类型，原则上是利用没有受伤的颅、面骨骼固定上颌骨骨折段，同时作颌间固定，以恢复咬合关系。
A.颅颌固定法：是依靠头颅部固定上颌骨折段。这种方法是，首先在上颌可利用的全部牙上安置牙弓夹板，然后在头部制作石膏帽或戴上特制的头套。石膏帽中埋置向外伸出的铁丝支架；特制的头套上也有相应的金属支架。最后，在两侧相当于第一前磨牙的牙弓夹板上，各穿过一根直径为0.5mm的不锈钢丝，并将钢丝两端自前庭沟顶部向外上方穿出于颧部皮肤外。最后，在上颌骨复位的情况下，拉紧两侧的不锈钢丝，并分别结扎、固定于石膏帽中伸出的铁丝支架上(图6)。
石膏帽的制作：用一弹性线套套于头部面上1/3处，并在额部及枕部骨隆突处加垫薄棉垫，将石膏绷带(成品或临时制作，在普通纱布绷带上均匀撒布薄层石膏后，松松卷起即可)置于水中。浸透后即水平缠绕头部。下缘平眉弓、耳根部及枕骨粗隆稍下方(如果在枕部骨突下方太多，则倒凹大，石膏帽凝固后很难从头部取下)，上缘露出头顶。绷带缠绕5层左右，预置金属支架。支架的位置可根据牵引方向而定。支架基部应制作固位形，如矩形等，并有一定的曲度，使之与头部外形一致。继续缠绕石膏绷带，并在支架基部局部加厚加固，以防牵引时支架松动。在石膏凝固之前，将弹性线套的上、下部分翻转至石膏帽上，再缠绕一层石膏绷带，以固定线套，迅速修整上、下缘，使之圆润平滑。过低的下缘应适当调整，以免压迫眼球及耳廓。缠绕绷带时，注意不要过松或过紧，石膏帽的直径在凝固过程中，有一定程度收缩。太紧常致难以忍受的头痛，太松则固位差。将石膏绷带以自然状态展开、缠绕即可。石膏帽制作完毕后让其留在头部，凝固成形后方可取下，否则容易变形。24h后再加力牵引，固定。
但是，颅颌固定法虽可使骨折段固定于大致复位的位置，却并不能确保恢复原有的咬合关系。因此，可在下颌牙列上也安置牙弓夹板，加作颌间固定；或在下颌颏部加用颏托，悬吊于石膏帽上，将下颌骨托起，有利于咬合关系的恢复(图7)。
为了避免上述颅颌固定方法中将不锈钢丝自两侧颧颊部穿出的创伤，可以在上颌牙列上安置带有口外支架的牙弓夹板。这种带口外支架的牙弓夹板是事先特制的，可以用金属丝焊接，也可用较粗的不锈钢丝弯制(图8)。使用时，将这种夹板结扎固定在上颌牙列上，然后用钢丝或有弹性的橡皮条将其自两侧口角部伸出的口外支架与石膏帽上的金属支架悬吊在一起(图9)。
B.不锈钢丝组织内悬吊法：用石膏帽作颅颌固定时，伤员感到头部沉重、不适，睡眠也不方便。如用不锈钢丝组织内悬吊法，则需通过手术才能完成，但术后病人比较舒适。
此法是利用骨折线上方的正常而稳固的颅面骨，悬吊、固定上颌骨骨折段。临床上要根据骨折线的部位而选用适宜作悬吊、钻孔的部位。最常用的是额骨颧突、眶缘、梨状孔等处。
利用额骨颧突作悬吊固定时，可在两侧眶外侧缘至颧骨根处作弧形切口，钝性分离至眶缘断端，切开骨膜，显露骨折处，用器械使骨折段复位。在额骨颧突及颧骨额突上各钻一孔，用0.5mm直径的不锈钢丝作骨间结扎固定；再用一根不锈钢丝穿过额骨颧突上的骨孔，将其两端分别用长针头引入口内前庭沟顶部，并结扎在上颌牙弓夹板上，起到悬吊作用(图10)。
