伤口肉毒症
概述
伤口肉毒症是肉毒梭状芽孢杆菌(clostridiumbotulinum)经污染的伤口侵入机体引起的神经肌肉性中毒。临床以下行性的运动神经麻痹为主要特征：始为脑神经病变症状，继而向下发展，出现颈部、躯干、四肢等肌肉麻痹症状。呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。彻底清创伤口是预防和治疗本病的关键。发病后应用肉毒杆菌多价抗毒素，能降低肉毒梭菌症的病死率。
病因
伤口肉毒症的致病菌是肉毒梭状芽孢杆菌。此菌粗大，革兰阳性，专性厌氧，能产生芽孢，但无荚膜。根据肉毒梭状芽孢杆菌分泌的外毒素抗原性，有A、B、C、D、E、F、G7种类型，对人致病的是A、B、E、F型。伤口肉毒症主要由A型菌引起，B型次之。主要致病物为肉毒梭状芽孢杆菌的外毒素、血细胞凝集毒素和神经毒素。后者干扰外周神经终端乙酰胆碱的释放，导致骨骼肌麻痹。
污染伤口局部组织的氧化还原电位(EH)降低和局部氧张力低下是伤口肉毒症的诱发因素。
发病机制
肉毒梭状芽孢杆菌污染伤口后，因局部炎症和组织坏死降低了局灶的氧化还原电位差(Eh)及氧张力，肉毒棱菌在伤口发芽、滋长繁殖，分泌外毒素。肉毒梭菌外毒素是一种分子量90000蛋白质，含血细胞凝集素和神经毒素两种成份，蛋白酶能增大其毒性。
外毒素经血流至全身，主要作用于脑神经核、神经肌肉连结处和自主神经末梢，抑制神经传导介质乙酰胆碱的释放，使肌肉收缩功能发生障碍而致软瘫。但并不影响神经的传导和肌膜对乙酰胆碱的敏感性。中枢神经系统的胆碱能通道也不受影响。
临床表现
1.神经病征典型的神经病征始自脑神经，出现复视、畏光、视力模糊、上睑下垂、眼调节功能障碍，瞳孔对光反射减弱。继而语言障碍、咀嚼、吞咽及发音困难。继之下行性的运动神经麻痹，如躯干和四肢肌出现对称性无力，严重者呼吸困难。
2.胃肠道症状不如经消化道感染的肉毒症明显，但亦有呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道不适。
3.感觉正常，意识清楚一般无发热或仅有微热，并发吸入性肺炎时有的高热。潜伏期为4～14天，一般为7天。潜伏期愈短，病情愈重。
并发症
1.吸入性肺炎病人因吞咽困难，口腔分泌物误入气管所致。
2.呼吸衰竭伤口肉毒症的最大危险是呼吸衰竭，呼吸困难可迅速发生。
实验室检查
1.厌氧菌培养伤口渗液送厌氧菌培养，可分离出肉毒梭菌。
2.外毒素检测取早期病人血清培养，注入小白鼠腹腔内，另用对照小白鼠，在注射病人血清同时注入同型抗毒素。前者出现四肢瘫痪、失声和呼吸困难，而对照组小白鼠则不出现症状。
3.动物试验用伤口分泌物生理盐水浸出液0.5～1ml，注入小白鼠腹腔内，亦能出现肌肉瘫痪。
4.血、尿、脑脊液检查一般正常。
其他辅助检查
肌电图：单次超大剂量神经刺激后，肌肉的动作电位振幅降低，有诊断价值。
诊断
1.外伤史伤口较深，有厌氧菌生长繁殖的条件。
2.临床表现有神经肌肉的失调。
3.伤口分泌物培养，检出肉毒梭菌等可供诊断。
鉴别诊断
需要与重症肌无力、脊髓灰质炎、中风等鉴别。
1.脊髓灰质炎多见于儿童，有发热、肢体疼痛和肢体瘫痪。脑脊液检查有蛋白及白细胞数增多。
2.流行性乙型脑炎发病有明显季节性，在每年7、8、9三个月，有发热、惊厥和昏迷，脑脊液蛋白和白细胞数增加；乙脑特异性IgM抗体阳性。
3.重症肌无力无明显外伤史，起病缓慢，胸腺水平升高。
4.中风有心、脑血管患病史发病时常伴意识障碍，瘫痪多为单侧。
治疗
伤口肉毒症的治疗，仍应以清创为主，清除坏死组织，改善局部缺血、缺氧的条件，避免肉毒杆菌的进一步生长繁殖。
1.清创伤口彻底清除伤口异物，切除坏死组织，以3%过氧化氢冲洗创面，破坏稀氧环境。
2.病原治疗
(1)抗毒素治疗：一旦明确诊断，可采用三价(A、B、E型)抗毒素，或多价抗毒素(A、B、C、D、E、F型)注射，以中和血液中游离的外毒素。对已和神经结合的毒素，抗毒素无能为力，故出现的神经损害难以复原。三价抗毒血清能降低各型肉毒梭菌症的病死率和患病率。提倡早期和一次足量治疗。在发病后24小时或发生肌肉瘫痪前治疗效果最佳。目前唯一的制品为马血清制品，用前需行皮肤过敏试验。治疗中加强观察，防止血清病的发生。，
(2)抗生素治疗：可给予大剂量青霉素注射，预防并发症。
3.呼吸支持伤口肉毒症的最大危险是呼吸功能障碍，呼吸困难可迅速发生，故应严密观察病人的呼吸。B型肉毒梭菌症病人出现复视者是需作呼吸支持的前驱症状。大多数病人需作气管切开术，人工辅助呼吸。
4.对症治疗口服氯化胍能促使神经末梢释放乙酰胆碱，能使2/3的病人症状改善，但对呼吸困难无效。
预后
轻病人多在6～10天恢复，重症病人如不及时治疗，可在2～3天内因呼吸衰竭而死亡。
预防
彻底清除伤口异物，切除坏死组织，必要时敞开伤口。
需做检查
脑脊液蛋白、肌电图、白细胞数、厌氧菌的分离与鉴定、血常规、尿常规
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（5000——10000元）
哪些症状
复视、
腹痛、
腹泻、
高热、
呼吸困难、
麻痹、
上睑下垂、
畏光、
