生殖器念珠菌病
概述
生殖器念珠菌病主要是由白色念珠菌(candidaalbicans)感染所引起的一种常见的黏膜念珠菌病。可累及男女两性，男性中表现为念珠菌性包皮龗头炎，好发于包皮过长者；而女性中表现为外阴阴道念珠菌病(vulvovaginalcandidiasis，VVC)，好发于育龄妇女，以外阴瘙痒和阴道分泌物增多为主要表现。
病因
生殖器念珠菌病的主要病原体是白色念珠菌，占85%～90%。其次为光滑念珠菌和热带念珠菌，偶尔高里念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、假热带念珠菌和酿酒酵母菌也可引起生殖器念珠菌病。
发病机制
念珠菌是一种条件致病菌，机体抵抗力下降是发病的内因，念珠菌的毒力或致病性是外因。
念珠菌、阴道菌群和阴道防御机制之间的平衡状态决定不同的临床表现。外阴阴道念珠菌病的易感因素包括：
1.应用大量广谱抗生素。
2.妊娠。
3.应用高雌激素含量的口服避孕药。
4.糖尿病。
5.接受免疫抑制剂治疗和HIV感染。
6.其他穿着紧身不透气内裤、阴道灌洗等。在男性中，长期激素代谢的改变、糖尿病、长期使用抗生素或糖皮质激素等都可导致机体免疫功能改变，引起包皮龗头部位的念珠菌感染。
临床表现
1.外阴阴道念珠菌病
(1)主要症状有外阴瘙痒、灼痛，阴道分泌物增多，尿痛、阴道内疼痛或刺激感，和浅表性性交痛。外阴瘙痒是最常见的症状，几乎见于所有有症状患者，轻重不一。典型的阴道分泌物为白色凝乳状或豆渣样，但也可呈水样或均匀黏稠状。
(2)体格检查可见外阴潮红水肿，散在抓痕或表皮剥脱，慢性感染者外阴皮肤肥厚呈苔藓样变。阴道黏膜充血，红肿或糜烂，阴道内有白色凝乳状或豆渣样分泌物，阴道壁附着有白色薄膜状物。阴道分泌物pH值一般正常。
VVC的症状每年复发4次或4次以上，并经病原学证实，称为复发性外阴阴道念珠菌病(RVVC)。约有5%的VVC患者可发展成RVVC。目前根据临床表现、微生物学、宿主因素以及对治疗的反应，将VVC分为无并发症与有并发症两大类。无并发症VVC是指偶发的VVC，病情为轻至中度，主要由白色念珠菌引起，机体的免疫状况良好，对常规抗真菌治疗有效，该类占90%～95%。有并发症的VVC是指复发性外阴阴道念珠菌病，临床症状较严重，可由白色念珠菌之外的其他念珠菌引起，常伴有糖尿病、免疫抑制或妊娠等。
2.念珠菌性包皮龟头炎包皮及龟头出现弥漫性潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟处有红色小丘疹或白色奶酪样斑片，尿道口舟状窝受累时可出现尿频、尿痛。
并发症
有并发症的VVC是指复发性外阴阴道念珠菌病，临床症状较严重，可由白色念珠菌之外的其他念珠菌引起，常伴有糖尿病、免疫抑制或妊娠等。
实验室检查
显微镜检查：取阴道分泌物或包皮龗头部分泌物及皮屑做盐水湿片或10%氢氧化钾湿片或革兰染色涂片，镜下观察到假菌丝或芽生孢子可作出诊断。3种方法中，10%氢氧化钾湿片的敏感性相对较高，在有症状VVC中最高可达85%。
其他辅助检查
真菌培养：有下列情况时，可考虑做念珠菌培养和鉴定以及药物敏感性试验：
1.临床症状提示为VVC而镜检阴性时。
2.采用经验性治疗无并发症VVC失败时。
3.准备对有并发症VVC做长期抑制性抗真菌治疗前。
诊断
诊断依据：
1.外阴阴道念珠菌病
(1)症状：外阴瘙痒或刺激症状，阴道分泌物增加。
(2)体征：外阴潮红肿胀，散在抓痕或表皮剥脱，慢性感染者外阴皮肤肥厚呈苔藓样变；阴道黏膜充血、红肿或糜烂，阴道分泌物呈奶酪样凝块或豆渣样。
(3)实验室检查：显微镜检查可见假菌丝或芽生孢子阳性；念珠菌培养阳性。
对有典型外阴阴道症状和体征的患者可作出外阴阴道念珠菌病的临床诊断；对同时还具备实验室检查中任何一项指标的患者可作出明确诊断。
2.念珠菌性包皮龗头炎临床上有相关表现，特别是包皮内板及龗头冠状沟处有白色奶酪样斑片或密集的红色小丘疹，应考虑为本病。实验室做真菌镜检及培养，见到酵母样菌、假菌丝或芽生孢子。
鉴别诊断
1.细菌性阴道病无外阴炎的刺激症状或体征，阴道分泌物为稀薄而均匀一致的灰白色，常伴鱼腥样气味，胺试验阳性，阴道分泌物pH值＞4.5，镜检线索细胞阳性。
2.滴虫性阴道炎可有外阴瘙痒或刺激症状，分泌物亦可有异味。但阴道分泌物呈黄色泡沫状，阴道分泌物pH值＞5.0，湿片镜检可见到活动的滴虫。
3.外阴皮肤病外阴阴道念珠菌病还需与有外阴瘙痒或刺激症状的湿疹、神经性皮炎、外阴瘙痒症、扁平苔藓等皮肤病进行鉴别。这些皮肤病仅有外阴瘙痒和(或)外阴炎的症状和体征，无阴道炎表现，阴道分泌物做真菌镜检或培养为阴性。
4.其他如包皮龗头炎。
治疗
1.治疗原则对有外阴阴道炎症状且显微镜检查或真菌培养阳性者需要进行治疗。对念珠菌培养阳性但无症状者不需治疗。
2.治疗方案荟萃分析表明，口服与阴道局部应用抗真菌药物两种给药方法在治疗无并发症VVC中的疗效相当，即两者在临床治愈率与真菌治愈率上无显著性差异。
(1)阴道内局部用药可选用：
①克霉唑阴道片剂100mg，每晚1次，用7天；或200mg，每晚1次，用3天；或500mg，单次阴道内用药。
②咪康唑阴道栓剂100mg，每晚1次，用7天，或200mg，每晚1次，用3天。
③制霉菌素阴道栓剂(10万U)，1～2个，每晚1次，连用14天。
(2)口服用药：氟康唑150mg，顿服；或伊曲康唑200mg，口服，2次/d，用1天。全身治疗往往不能立即缓解症状，尤其在治疗的头48h，需局部辅助治疗。各种咪唑类霜剂或软膏外涂外阴部可缓解外阴皮炎症状。
(3)复发性外阴阴道念珠菌病：先用短期口服或外用唑类药控制症状，再继以抗真菌维持治疗。
①控制症状治疗：口服氟康唑150mg，3天后重复治疗1次，或采用阴道局部用药治疗，适当延长用药时间(如7～14天)。
②抑制性抗真菌维持疗法：可选用克霉唑阴道片剂500mg，每周1次，连用6个月；或氟康唑100～150mg，口服，每周1次，连用6个月；或伊曲康唑200mg，口服，2次/d，每月应用1天，连用6个月；采用抑制性抗真菌维持疗法可有效控制临床症状的发作，但停止治疗后有30%～40%的患者可复发。可能是因为所用的抗真菌抑制疗法不能彻底清除病原体，或因宿主的因素而发生黏膜耐受使得残留的真菌持续存在。在复发性VVC中耐药不是主要原因。
(4)孕妇的治疗：妊娠期妇女禁用口服疗法。推荐局部应用唑类药物或制霉菌素阴道栓剂治疗，疗程7～14天。
(5)性伴的处理：对女性患者的男性性伴不必进行常规的筛查和治疗。但对于反复发作的病例可考虑治疗其性伴。
(6)念珠菌性包皮龗头炎
①选用克霉唑、咪康唑、联苯苄唑、益康唑、特比奈芬霜等外涂，2或3次/d，连续7～l0天。并可选用对念珠菌有效的消杀剂作局部清洗或喷洒，以减少再感染。
②症状较重者或发生尿道内感染者可同时口服抗真菌的药物，如氟康唑150mg，单剂口服；或伊曲康唑200mg，口服，早饭后、晚饭后各1次，总量400mg。
③消除复发诱因：如为患糖尿病者，应积极治疗糖尿病。包皮过长或包茎者应经常用清水或有效的消杀剂清洗龗头、冠状沟或阴茎，并保持干燥，最好做包皮环切术。
3.治愈标准治疗后2周随访，临床症状消失，涂片检查无假菌丝和芽生孢子。
预后
反复发作者可引起包皮干裂、纤维化和龗头组织硬化性改变。有并发症的VVC是指复发性外阴阴道念珠菌病，临床症状较严重，可由白色念珠菌之外的其他念珠菌引起，常伴有糖尿病、免疫抑制或妊娠等。
预防
尽可能去除易感因素，不穿紧身不通气的内衣裤；夫妇同时检查治疗，用药期间禁止性生活，不使用公用的浴盆、浴巾，不互穿内衣裤。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（500——1000元）
哪些症状
阴道瘙痒、
分泌物增多、
呈豆腐渣样、
外阴红肿、
、
温馨提示
1)保持外阴部清洁，经常清洗，勤换内衣，保持局部干燥。避免外用类固醇皮质激素。
2)洗澡应用淋浴，避免盆浴。
3)对患者的配偶或性伴应一同检查、治疗，治疗期间避免性生活。不搞婚外性行为。
