锁骨骨折
概述
锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢带与躯干连接的惟一骨性结构。易遭受外力发生骨折，在儿童时期尤为多见。北京积水潭医院统计资料，锁骨骨折占全身骨折的5.98%。
锁骨为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间。在胚胎发育中，大约在第5周最先开始骨化。与其他管状骨不同，锁骨最初骨化方式主要是膜内成骨。胚胎发育中锁骨有内、外两个骨化中心，在胚胎45天左右融为一体，在5岁之前提供锁骨发育主要的生长长度。胚胎发育异常时，如两个骨化中心未能正常融合，则形成先天性锁骨假关节畸形。膜内成骨异常可形成锁颅发育不全(cleidocranialdysostosis)。
锁骨为一“S”形管状骨，呈致密的蜂窝状结构，没有明显的髓腔。外侧半向后弯曲，呈凹形，内侧半向前突出成弓状。外1/3截面呈扁平状，内1/3呈棱柱状。中1/3是内、外两端的移行交接部位。中1/3骨直径最小，是锁骨的薄弱点。轴向的负荷作用于弯曲的锁骨，会形成一剪式应力，在中1/3容易造成骨折。锁骨中1/3没有韧带和肌肉的附丽加固，因此也是中1/3易于骨折的原因。
锁骨是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构。借助于肌肉和韧带的附丽，可以加强上肢带的稳定作用。尤其在上肢支撑和向上举重物时更为重要。
病因
间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多。
发病机制
摔伤是锁骨骨折的主要原因。以儿童最为多见，大约50%的锁骨骨折发生于7岁以下的儿童。
直接外力，如从前方打击、撞击锁骨，或摔倒时肩部直接着地，均可造成锁骨骨折。
摔倒时手掌着地，外力通过前臂、上臂传导至肩，再传至锁骨，遭受间接外力和剪切应力也可造成骨折。
临床表现
临床表现为锁骨骨折处局部肿胀、畸形。骨折近段上翘，上臂连同肩下坠。儿童常因肩部疼痛将患侧上臂靠在胸壁上，或以健手托住患侧肘部。病儿头常倾斜向患侧，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。触诊时骨折部位压痛，可触及骨擦音及锁骨的异常活动。
锁骨骨折的同时，应除外其他的合并损伤，如气胸，胸部、肩部的骨折以及神经、血管损伤。
并发症
1.邻近的骨与关节损伤可合并肩锁、胸锁关节分离、肩胛骨骨折。当锁骨骨折合并肩胛颈移位骨折时，由于上肢带失去骨性的支撑连接作用，骨折端明显不稳。
2.胸膜及肺损伤由于锁骨邻近胸膜的顶部和上肺叶，移位的锁骨骨折可造成气胸及血胸。合并气胸的发生率可高达30%。
3.臂丛神经损伤锁骨骨折移位时可造成臂丛神经根的牵拉损伤。损伤部位常在锁骨上，颈椎横突水平，或神经根自脊髓分支处。骨折块的移位也可在局部造成臂丛神经的直接损伤，构成尺神经的分支常易受累。
4.血管损伤锁骨骨折合并大血管损伤者较为少见。可见于较大暴力、骨折明显移位时。偶也见于锁骨成角畸形或青枝骨折时。常易受累的血管有锁骨下动脉、锁骨下静脉和颈内静脉。腋动脉及肩胛上动脉损伤也有时发生。血管损伤的病理改变可为撕裂伤、血管栓塞、血管外压迫或血管痉挛等。
血管造影对诊断损伤的部位和损伤的性质都有很大的帮助。
5.骨折不愈合锁骨骨折不愈合较为少见。锁骨骨折不愈合多见于成年人，中1/3约占75%，外1/3不愈合者约占25%。一般认为伤后4～6个月，临床及X线像未能达到正常的骨折愈合进程，即诊断为骨折不愈合。
其他辅助检查
疑有锁骨骨折时需摄X线像确定诊断。一般中1/3锁骨骨折拍摄前后位及向头倾斜45°斜位相。拍摄范围应包括锁骨全长，肱骨上1/3、肩胛带及上肺野，必要时需另拍摄胸片。前后位相可显示锁骨骨折的上下移位，45°斜位相可观察骨折的前后移位。
婴幼儿的锁骨无移位骨折或青枝骨折有时在原始X线像上难以明确诊断，可于伤后5～10天再复查拍片，常可呈现有骨痂形成。
外1/3锁骨骨折中，一般可由前后位及向头倾斜40°位X线像做出诊断。有时需拍摄双肩应力X线像，以帮助诊断喙锁韧带是否损伤。拍摄应力X线像时，病人直立位，双腕各悬重物4.54kg(10磅)，放松上肢肌肉，拍摄双肩正位像。喙突与锁骨近骨折段距离明显增宽时，说明喙锁韧带损伤。锁骨外端关节面骨折，常规X线像有时难以做出诊断，常需摄断层X线像或行CT检查。
锁骨内1/3前后位X线像与纵隔及椎体相重叠，不易显示出骨折。拍摄向头倾斜40°～45°X线像，有助于发现骨折线。有时需行CT检查。
诊断
外伤史，局部肿胀，疼痛，骨擦音，骨端异常活动及肩下坠，X线及CT检查即能成立诊断。
鉴别诊断
成人锁骨骨折X线像诊断较为明确，但有时需注意与病理骨折相鉴别。
新生儿及在不同年龄的儿童中，锁骨骨折有时需与一些其他病损相鉴别。
1.先天性锁骨假关节为胚胎发育中锁骨内、外两个骨化中心未能正常融为一体所致。新生儿表现为锁骨中外1/3交界处有假关节活动和包块。多发生在右侧锁骨。随年龄增长，局部畸形加重。应与产伤所致锁骨骨折相鉴别。X线像表现为锁骨中外1/3处假关节形成，两骨折端接近并表现为鳞茎状的团块，不产生临床症状和功能障碍。长期随访对锁骨长度的发育，肩锁、胸锁关节均无影响。一般无需特殊治疗。
2.锁颅发育不全为家族遗传性膜内成骨发育异常的疾患可累及锁骨、颅面骨以及骨盆、脊柱、手、脚骨的发育，造成相应的畸形。临床表现为锁骨全部或部分缺如。X线像与先天性锁骨假关节不同，骨两端有较大的间隙，骨端逐渐变细。同时伴有颅骨、骨盆环缺失，颌面骨发育小等畸形。
3.锁骨内端骨骺分离锁骨内端骨骺骨化较晚，闭合最迟。因此幼儿及青少年锁骨内端外伤时，较少发生胸锁关节脱位或骨折，而更易发生骨骺分离。骨骺分离在X线像上表现为胸锁关节脱位的征象。
4.肩锁关节脱位儿童的锁骨外端骨折在临床上及X线像有时也难与肩锁关节分离相鉴别。必要时需用断层X线像或CT检查。
治疗
视骨折类型、移位程度酌情选择相应的治疗。
1.青枝骨折对无移位者以8字绷带固定即可，对有成角畸形者，复位后仍以8字绷带维持对位。对有再移位倾向的较大儿童，则以8字石膏绷带为宜。
2.成年人无移位的骨折以8字石膏绷带固定6～8周，并注意对石膏的塑形以防发生移位。
3.有移位的骨折均应在局部麻醉下先行手法复位，之后再施以字石膏固定，其操作要领如下：患者端坐，双手叉腰挺胸、仰首及双肩后伸。术者立于患者后方，双手持住患者双肩前外侧处(或双肘外侧)朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同时用膝前部抵于患者下胸段后方形成支点(图1),如此可使骨折获得较理想的复位。在此基础上再行8字石膏绷带固定(图2)。为避免腋部血管及神经受压，于绕缠石膏绷带的全过程中，助手应在蹲位状态下用双手中指、食指呈交叉状置于患者双侧腋窝处。石膏绷带通过助手双手中指、食指绕缠，并持续至石膏绷带成形为止。在一般情况下，锁骨骨折并不要求完全达到解剖对位，只要不是非常严重的移位，骨折愈合后均可获得良好的功能。
4.开放复位及内固定主要用于以下几种病例：
(1)有神经、血管受压症状：经一般处理无明显改善或加重者。
(2)手法复位失败的严重畸形者。
(3)对因职业关系需双肩外形对称美观者：如演员、模特及其他舞台表演者，可放宽施术标准。
(4)其他：包括合并胸部损伤、骨折端不愈合或晚期畸形影响功能或职业者等。内固定的方法，视骨折的部位及类型等不同，在开放复位后可酌情选择钢丝结扎术(斜行骨折)，克氏针＋张力带固定术，或钢板螺钉固定方式(图3～5)。克氏针的针尾必须折弯，以防滑移，因文献上曾有克氏针术后移位刺伤脊髓神经的报道。合并伤手术依其伤情而定。
预后
除波及肩锁或胸锁关节及神经或胸腔受损者，绝大多数病例预后均佳。一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。
常见药物
盐酸曲马多片、骨康胶囊、盐酸曲马多缓释片、独一味片、骨折挫伤胶囊、复方氨维胶囊、七叶莲片、独一味软胶囊、骨松宝颗粒、盐酸雷洛昔芬片、复方氯乙烷气雾剂、麝香接骨胶囊
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）
温馨提示
1.锁骨骨折应尽快到医院处理，以免延误诊治
2.锁骨骨折患者术后适当进行功能训练，有助于疾病的康复
3.锁骨骨折为间接暴力损伤，要检查是否合并内脏损害
