妊娠高血压疾病
概述
妊娠高血压疾病(hypertensivedisordersinpregnancy)是很常见的，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病包括：妊娠期高血压(gestationalhypertension)、先兆子痫(preeclampsia)、子痫(eclampsia)、原发高血压并妊娠(primaryhypertensioncoincidentalpregnancy)、及因肾病、肾上腺疾病等继发高血压并妊娠等。我国过去将先兆子痫、子痫统称为妊娠高血压综合征(简称妊高征，pregnancy-inducedhypertension，PIH)。
命名及分类：我国自1983年起将妊娠20周以后出现的血压升高、蛋白尿及水肿统称为妊娠高血压综合征(PIH)(表1)。
随着对妊娠高血压疾病的进一步研究，妊高征的命名和分类也有了新的发展。
目前国际上主要根据AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)2002年、NationalHighBloodPressureEducationProgramStudyGroup2000年等参照Hughes(1972)的命名，综合如表2。
我国分类与国际分类比较，轻、中度PIH相当于国际的轻度先兆子痫，重度PIH相当于国际的重度先兆子痫，先兆子痫相当于国际的重度先兆子痫伴中枢神经系统症候，而子痫分类与国际一致。
病因
随着免疫学和分子生物学等基础医学研究进展，虽对先兆子痫的病理生理改变有一定了解，但其真正病因与发病机制仍不明。根据流行病学调查，先兆子痫的发病与下列因素有关：
1.年龄≤20岁或＞35岁的初孕妇。
2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。
3.家族遗传因素，家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者，或子痫患者的姐妹、女儿、儿媳等。
4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。
5.营养不良、贫血、低蛋白血症者。
6.体型矮胖，体重指数＞0.24者。
7.精神过分紧张或工作强度压力大者。
8.羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者。
发病机制
1.发病机制
(1)免疫学说(immunologicaltheory)：妊娠是成功的伴同种移植，妊娠维持有赖于母儿间的免疫平衡。一旦免疫平衡失调，即可引起免疫排斥反应而导致先兆子痫。
①先兆子痫与人类白细胞抗原(HLA)的相关性：有研究发现先兆子痫患者的
HLA-DR4抗原频率、母胎HLA-DR4抗原共享率均较正常妊娠者增加，致母体对HLA-D区抗原的免疫反应——即封闭抗体，一种IgG亚类HLA抗体的作用遭破坏，免疫平衡失调，最终导致先兆子痫。
②先兆子痫时细胞免疫的变化：妊娠时Th减少而Ts明显增高，使Th/Ts比值下降以维持正常母-胎免疫关系和保护胎儿免受排斥。重度先兆子痫患者TS减少接近非孕妇水平，同时功能降低，而Th/Ts比值上升。说明先兆子痫时母胎免疫失衡防护反应减弱。
③先兆子痫时免疫复合物(immumecomplex，IC)变化：先兆子痫时子宫静脉中滋养细胞大量进入母循环，与母抗体形成IC明显增多，并在患者肾脏与胎盘处沉积，IC使胎盘附着处血管受损，致胎盘血流障碍。IC沉积在肾小球基底膜，使其通透性增加，大量蛋白漏出。IC沉积于全身各脏器血管内，激活凝血与纤溶系统而致DIC。
(2)胎盘缺血学说(ischemiaoftheplacenta)：正常妊娠时，固定绒毛滋养细胞沿螺旋动脉逆行浸润，逐渐取代血管内皮细胞，并使血管平滑肌弹性层为纤维样物质取代，使血管腔扩大、血流增加，以更好营养胎儿，这一过程称血管重塑(remouldofvascular)，入侵深度可达子宫肌层的内1/3。先兆子痫时，滋养细胞入侵仅达蜕膜血管，少数血管不发生重塑，这现象称胎盘浅着床(superficialimplantationofplacenta)，导致早期滋养细胞缺氧，影响胎儿发育。
(3)血管调节物质的异常(abnormalityofthevasoactivecompounds)：血浆中有调节血管的调节因子，如血管收缩因子有血管内皮素(endothelin，ET)与血栓素(thromboxaneA2，TXA2)，共同调节血管收缩。血管舒张因子有一氧化氮(nitricoxide,NO)，有前列环素(prostaglandin,PGI2)，心钠素(atrialnatriureticpeptide，ANP)等。随正常妊娠进展，PGI2与TXA2、维生素E(有抗过氧化物活性)与脂质过氧化物、ET与ANP的比值随之升高。在先兆子痫时，上述比值反而下降。增加的TXA2、过氧化物、ET等加重血管内皮的破坏，诱发血小板凝聚，并对血管收缩因子敏感，血管进一步收缩，血管内皮进一步破坏，导致凝血与纤溶失调。故重度先兆子痫患者多有DIC的亚临床或临床表现。
(4)遗传学说(geneticpredisposition)：从临床观察可知有先兆子痫家族史的孕妇，其先兆子痫的发生率明显高于无家族史的孕妇。在遗传方式上，目前多认为先兆子痫属单基因隐性遗传。单基因可来自母亲、胎儿，也可由两基因共同作用；但多因素遗传也不能除外。
(5)营养缺乏学说：近年来认为钙缺乏可能与先兆子痫发病有关。妊娠期每天补充2g钙，先兆子痫发病率可从18%下降至4%，其作用可能是补充调节了先兆子痫时肾对钙的吸收障碍。但也有学者观察到即使对轻度先兆子痫补钙2g/d后，仍不能阻止其发展为重度先兆子痫。
2.病理生理先兆子痫的基本病变是全身小动脉痉挛，导致全身脏器血流不畅，微循环供血不足，组织器官因缺血缺氧而受损，严重时导致各脏器坏死，功能障碍。
(1)胎盘：先兆子痫时胎盘本身无变化。但子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛、粗细不均、管腔变细，呈急性粥样硬化，管径减小导致绒毛间隙血窦缺血、胎盘血窦量明显减少，从而影响胎儿生长发育。临床表现为胎盘功能减退和胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction，FGR)。若出现螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死和胎盘后出血，可导致胎盘早剥和早产。若胎盘多处因缺血出现梗死，则可造成死胎。
(2)脑：脑小动脉痉挛，脑组织缺血，水肿可致脑水肿，严重时形成脑疝。在MAP≥140mmHg时，脑血管自身调节功能丧失。脑微血管内血栓形成，可致限局性或弥漫性脑梗死。当血管破裂时，可有脑出血。因子痫死亡者尸解中半数有脑水肿及脑疝。
(3)心脏：因小血管痉挛、外周阻力增加，心脏后负荷增加，心率加快。有效循环减少、血浓缩和血黏稠度增加，亦增加心肌负担。冠状动脉痉挛、心肌缺血缺氧，可出现间质水肿和点状出血坏死。重度先兆子痫易发生急性肺水肿与心衰。
(4)肾脏：肾小动脉痉挛，使肾血流量减少。肾缺血缺氧产生大量肾素，致AngⅡ增多，血压进一步升高。肾缺氧还使肾小球肿胀，滤过功能减退，体内代谢废物如尿素氮和尿酸排出减少，而在体内蓄积。缺氧还使肾小球通透性增加，而肾小管回吸收功能降低，致血中蛋白漏出形成蛋白尿，尿中蛋白量和病情成正比。肾缺氧重者可出现急性肾皮质坏死，表现为急性肾功能衰竭。
(5)肝脏：肝小动脉痉挛，组织缺血缺氧，肝细胞损害，可出现血清谷丙转氨酶升高，重者发生黄疸。尸解发现肝门静脉周围有局限性出血乃至大片坏死。重度先兆子痫可发生肝被膜下出血和血肿形成，甚至破裂，导致腹腔内出血而死亡。肝损害与凝血障碍同时发生，即出现HELLP综合征(溶血、肝酶升高及血小板减少)，将严重危及母儿生命。
(6)凝血机制异常：正常妊娠末期血液处于高凝状态。重度先兆子痫时，由于严重血管痉挛致使各脏器缺血缺氧、血管内皮细胞和血管内红细胞破坏，不仅PGI2合成下降，大量凝血物质进入血液循环，消耗母体的凝血因子和血小板。胎盘缺血，释放大量凝血物质以及血液浓缩、高脂血症等均影响加重了DIC。
临床表现
1.病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿、与抽搐等症候；既往有无原发高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压；本次妊娠经过有无异常。
2.体征妊娠20周以后出现：
(1)高血压：测血压如有升高，需休息0.5～1h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压＞110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。过去以血压130/90mmHg为升高，现改为140/90mmHg以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常，故现已不列为诊断标准。
(2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥0.3g，则为异常。
(3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿。踝及小腿有可凹性水肿，以“1＋”表示；水肿延至大腿以“2＋”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3＋”表示；“4＋”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。
并发症
1.对孕产妇的危害我国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989)，占孕产妇死亡原因第2位。重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭，手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在1%～20%，并HELLP综合征者2%～4%。
2.对胎儿的危害重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达150‰～300‰。
孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。
实验室检查
1.血液检查
(1)正常妊娠期血细胞比容(HCT)＜0.35，先兆子痫时可＞0.35，提示血液浓缩。
(2)血小板计数＜100×109/L，而且随病情加重而呈进行性下降。
(3)重度先兆子痫若尿中大量蛋白丢失，致血浆蛋白低，白蛋白/球蛋白比例倒置。
(4)血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损；谷丙转氨酶(ALT)升高和纤维蛋白原下降提示肝功能受损；心肌酶谱异常表示心脏受累。
(5)重度先兆子痫可出现溶血，表现为红细胞形态改变、血胆红素＞20.5μmol/L，而LDH的升高出现最早。若出现DIC，则有相应改变。
(6)对子痫患者应查血、电解质和血气分析，可了解有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。
2.尿液检查根据尿蛋白异常程度来确定病情严重程度。尿比重若＞1.020提示有血液浓缩，若固定在1.010左右，表明有肾功能不全。先兆子痫患者尿镜检多为正常，若有多数红细胞和管型，应考虑为急性肾衰竭或肾脏本身有严重疾患。
其他辅助检查
1.眼底检查视网膜小动脉可以反映全身脏器小动脉的情况。视网膜动静脉管径比正常为2∶3，妊高征时为1∶2，甚至1∶4。严重者伴视网膜水肿、渗出和出血，甚至视网膜剥脱。
2.心脑监测对重度先兆子痫、子痫患者做心电图和脑电图检查，可及时发现心、脑异常。对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应作CT(或MRI)检查有助于早期诊断。
3.B型超声检查定期B型超声检查观察胎儿生长发育，可及时发现FGR，并可了解羊水量和胎盘成熟度。羊水量减少，如羊水指数(AFI)≤5cm，胎儿发育小于孕周，子宫动脉、脐动脉血流高阻，均提示胎儿缺氧，应积极处理。
4.胎心监护自孕32周后应每周行胎心监护，了解胎儿情况。若无激惹试验(non-stresstest，NST)或缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest，OCT)结果可疑者应于3天内重复试验。
临产患者，若宫缩应激试验(contractionstresstest，CST)异常，提示胎儿缺氧，对产程中宫缩不耐受，应及时作剖宫产终止妊娠。
5.胎肺成熟度胎肺成熟是胎儿出生后能否存活的基本条件。胎肺是否成熟对先兆子痫的处理影响较大，了解胎肺成熟度，适时终止妊娠，有利于减少孕产妇并发症和减少因早产所造成的围生儿死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振荡试验(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)测定等。如胎肺成熟，可终止妊娠。
根据病史及临床体征基本可作出先兆子痫的诊断，但须通过上述各项检查，才能确定全身脏器受损情况，有无并发症，以确定临床类别及制定正确处理方案。
诊断
我国现用的妊高征分类及诊断标准与国际相比，缺少对孕产妇和胎儿的全面评估及与妊娠结局的联系。为了更好的与国际交流，接受国际通用的命名与诊断标准势在必行。
1.妊娠期高血压指妊娠20周以后首次出现血压≥140/90mmHg，但无蛋白尿。其最终诊断需在产后4周视血压恢复正常后方可确定。
2.先兆子痫
(1)轻度：血压≥140/90mmHg，伴蛋白尿≥300mg/24h或1＋试纸法。
(2)重度：收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24h或2＋试纸法；血肌酐＞106μmol/L或较前升高；血小板＜100×109/L；微血管溶血性贫血(乳酸脱氢酶升高)；ALT或AST升高；头痛或其他脑部或视觉症状；持续性上腹不适。
3.子痫在先兆子痫基础上有抽搐及昏迷。临床常见为眼球固定、瞳孔放大，头扭向一侧，牙关紧闭。继而口角及面部肌肉抽动，四肢强直，双手紧握，双臂伸直，迅速发展成强烈抽搐。抽搐时患者呼吸暂停，面色青紫，约1min抽搐幅度减弱，全身肌肉渐松弛，孕妇一深长的鼾音作深吸气而恢复呼吸。如抽搐频繁而持续时间长，既可出现昏迷。此时孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可有各种并发症如肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等严重并发症。
鉴别诊断
主要与原发高血压和肾脏病等合并妊娠相鉴别。主要鉴别依据见表3。若鉴别实在困难，可先按先兆子痫治疗，待产后随诊在作出诊断。
治疗
先兆子痫处理的目的是预防子痫，并及时发现全身脏器损害情况，包括胎盘功能，以对母儿最小的损伤来终止妊娠。
1.妊娠期高血压与轻度先兆子痫加强产前检查次数，注意病情发展。
(1)休息：精神放松，多休息，保证充分睡眠。休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫，增加回心血量，改善肾及胎盘血流，增加尿量。
(2)饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。
(3)药物：为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥(phenobarbital)0.03～0.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不给降压、解痉药物。降压药对早期轻度先兆子痫无效果。美国Cunninghan等(1997)综合4篇文章，包括655例轻度先兆子痫患者，分用降压药与不用降压药组，在孕周推迟、发展成重度先兆子痫、胎盘早剥、平均出生体重、FGR、剖宫产率、新生儿死亡上均无区别。
2.重度先兆子痫需住院治疗，以防子痫及各种并发症发生。治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静，合理扩容利尿，适时终止妊娠。
(1)解痉止抽药物：硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫、控制子痫抽搐与发作、防止产程中抽搐已有70多年的历史。至今尚无更好的药物替代它。
①作用机制：Mg2可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐；Mg2降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；Mg2使交感神经节冲动传递障碍，舒张子宫内血管周围平滑肌，从而扩张血管，改善子宫血流。Mg2增加内皮细胞释放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2降低血浆肾素活性，减少血管对加压物质的反应。但不能用于降压。
②用法：25%硫酸镁(5g)加5%GS500ml以1g/h的速度静点，根据病情每天2～3次，总量10～15g。此外，采用50%硫酸镁7ml(3.5g)臀部深肌内注射，每天2次，总量为7g，以补充静脉点滴Mg2浓度不足。每天总量为22.5g，不超过30g。
③不良反应：部分患者有发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力等反应。如Mg2浓度高则可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水肿机会，并抑制子宫收缩、延长产程、增加产后出血量及产后出血率。
④注意事项：血Mg2在2～3.5mmol/L为有效治疗浓度，达4～5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：A.膝腱反射必须存在；B.呼吸每分钟不少于16次；C.尿量每小时不少于25ml；D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2中毒时应静脉推注5～10min解毒用。
(2)降压药物：降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。使用降压药时不要使血压下降过快、过低以免发生意外。如血压未达到一定高度，用降压药亦无作用。降压药不能止抽。使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。
①硝苯地平(nifedipine)：为Ca2通道拮抗剂。抑制Ca2内流、松弛血管平滑肌。剂量为10mg口含或口服，3或4次/d，大剂量如40～80mg可抑制宫缩。与Mg2同用时有协同作用。
②拉贝洛尔(柳氨苄心定，labetalol：为α、β肾上腺素能受体阻滞药。剂量为50～100mg口服，3次/d。对子痫患者可用10mg静脉点滴，如10min后血压下降不理想，可再静点20mg，待血压稳定后改口服。
③肼屈嗪(肼苯哒嗪，hydralazine)：该药扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。剂量为10～25mg口服，3或4次/d，可渐增加至200mg/d。子痫时可用5～10mg稀释后静脉缓推，或20～40mg溶于5%GS250～500ml静点，根据原血压状态，使舒张压维持在100～105mmHg。
④尼莫地平(nimodipine)：为Ca2拮抗剂，能有效调节细胞内Ca2水平，对脑血管有选择性扩张，改善脑缺氧。大剂量可使升高的血压降低。剂量为20～60mg口服，3次/d。子痫时可以0.5mg/h
预后
PIH患者的血压及蛋白尿一般于产后6周内恢复正常，少数患者血压仍高，可能与原有高血压未被发现，或有高血压家族史有关。然而，PIH为全身性血管病变，可导致重要脏器功能损害，出现严重并发症如妊高征性心脏病、肺水肿、喉水肿、肝破裂、失明、肾功能衰竭、脑水肿、脑出血、DIC等。近年提出的HELLP(hemolysis，elevatedliverenzymesandlowplatelets)综合征(即溶血、血小板减少、肝功能异常)发病凶险，病死率很高。3%～5%妊娠妇女发生先兆子痫与子痫。
预防
PIH病因不明，尚不能完全预防。但做好以下措施，可减少先兆子痫的发生和发展成重症。
1.建立健全各级妇幼保健网，认真做好孕期保健，妊早期检查需测血压，以后定期检查，每次必需测血压、体重与尿常规。及时发现异常，及时治疗，可明显降低子痫发生率。
2.注意加强孕妇营养与休息孕期多摄入蛋白质、维生素及各种营养素。过去认为孕20周后补充钙(600～2000mg/d)和(或)低剂量阿司匹林(50～150mg/d)可降低先兆子痫的发生。但Levine等(1997)总结文献中3篇共13231例服钙与3篇共22064例服阿司匹林孕妇的病例对照，发现均无降低先兆子痫的作用。
3.加强高危人群监护妊娠中期平均动脉压＞85mmHg和翻身试验(rollovertest)阳性者，孕晚期易患先兆子痫。原发高血压或肾脏病患者妊娠期易合并先兆子痫。有先兆子痫病史者下次妊娠易再发生先兆子痫。对上述人群应加强孕期检查。
需做检查
血液检查、肝肾功能测定、尿液检查、眼底检查、损伤性血液动力学监测
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（1000——5000元）
引发疾病
肺水肿、胎盘早剥、产后出血、DIC、肾衰竭、肝破裂、胎儿生长受限、死胎、早产、新生儿死亡
好发人群
初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗心磷脂抗体综合征
