妊娠高血压综合征
概述
妊娠高血压综合征(pregnancy-inducedhypertensionsyndrome，PIH，简称妊高征)是妊娠期特有的疾病。本病多发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重者有头痛、头晕、眼花等自觉症状，甚至出现抽搐、昏迷。目前妊高征仍然是孕、产妇和胎、婴儿死亡的主要原因之一。
妊高征的名称至今世界上尚未统一。此综合征过去命名为妊娠中毒症(toxemia)，是认为此症是妊娠毒素引起的，但由于迄今为止未能发现引起本症的毒素，所以自20世纪70年代以来多采用临床表现及病理生理变化来命名，如：妊娠诱发高血压(pregnancy-inducedhypertension)；妊娠期急性高血压(acutehypertensionpregnancy)；水肿、蛋白尿、高血压综合征(edema-proteinuria-hypertensionsyndrome，EPH-syndrome)；子痫前期子痫综合征(preeclampsiaeclampsiasyndrome)；免疫妊娠病(immunogestosis)等。我国于1983年由全国妊娠高血压综合征防治科研协作组建议更名为妊娠高血压综合征，并对其分类加以调整。近年来国外有用“妊娠高血压病”命名，其疾病状态包括：①妊娠高血压；②先兆子痫；③子痫；④慢性高血压合并先兆子痫。这种命名是否对妊高征所属范畴以及特有的病因给予肯定，尚有待商榷。目前国际上对PIH的临床表现与妊娠结局的关系做了大量分析，发现其间不合理之处，故美国国家高血压教育大纲(NHBPEP)根据循证医学与专家一致意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案：美国妇产科医生协会(ACOG)2002年接受此方案，并在全美推广；现在加拿大、美国、英国、澳大利亚、欧洲等国家基本接受了该命名及分类方法。其命名、分类不断获得更新。
病因
妊高征的确切病因至今尚未完全明了，因而现在仍缺乏有效地预防措施，探讨其病因始终是产科领域重要课题。基础医学的发展推动了这方面研究的不断深入。并取得了可喜的进展。多年来国内、外许多学者进行了多方面的观察、研究和探索，提出了各种学说，如免疫学说，子宫-胎盘缺血学说，遗传学说，血管活性物质失衡，凝血系统与纤溶系统失调学说，缺钙及其他等，但仅能说明部分机制，故有人认为妊高征是多因素综合作用的结果。
1.免疫学说妊娠是一个复杂的生理过程，从免疫学角度上看类似于器官移植，带有父方异体抗原成分的胚胎，对母体来说是一个移植物，母体免疫系统对此进行识别并产生免疫应答。但就其结局而言又与器官移植不同，母体对胎儿产生保护性免疫应答，直至胎儿娩出。可以设想一旦母胎之间的平衡失调，那么异体的胚胎抗原将被排斥，并造成临床上的病理性妊娠，如流产、不孕、妊高征、早产、低体重儿等。据目前研究，引起免疫平衡失调的因素以以下几个方面最为主要。
(1)妊高征与人类白细胞抗原的相关性：
①随着对移植免疫机制认识的深入，人们发现细胞膜上的人类白细胞抗原(humanleucocyteantigen，HLA)对组织移植、排斥反应的发生起决定性作用。HLA是位于人第6号染色体短臂上一群高度多态性的紧密连锁的基因群。它所编码的主要组织相容性抗原，在特异性免疫中处于中心地位。现已表明HLA不仅控制着同种排斥反应，而且与机体免疫应答、免疫调节及某些病理状态的产生密切相关。此抗原又分为2类，Ⅰ类有ABC抗原，Ⅱ类有DR抗原。近年对滋养叶细胞抗原研究发现，绒毛滋养叶细胞对HLA-Ⅰ类和Ⅱ类抗原不表达，但对非绒毛滋养细胞(即浸润至子宫蜕膜层甚至达子宫浅肌层以及螺旋动脉内皮层，与母血及子宫组织有直接接触的滋养细胞层)高度表达。此种HLA-Ⅰ抗原为HLA-G抗原，与母体接触中可能引起遗传信息传递作用，使母体及早识别胚胎异体抗原。Goldman-Wohl等应用抗原杂交方法检测正常妊娠妇女及妊高征患者胎盘组织中的HLA-G表达，发现在固定绒毛外滋养细胞HLA-G大量表达，并随着侵袭性的增强而表达量增加，妊高征组中10例有9例HLA-G表达缺乏或较正常组减少。推测妊高征胎盘滋养细胞由于缺乏表达具有保护作用的HLA-G而易受母体免疫系统[主要是蜕膜自然杀伤细胞(NK)和一些细胞毒性细胞因子]的攻击，不能有效侵入母体螺旋动脉造成绒毛着床过浅，血管发育欠佳导致血管重铸受阻，不能形成血流灌注丰富的胎盘。
②现代免疫学认为，在器官移植中，供、受双方的HLA相容性越大，移植成功率越高。而在母胎界面上，母胎HLA相容性越大，那么母体就越不能识别胚胎抗原，就不能产生封闭抗体，胚胎得不到封闭抗体的保护而遭排斥，即产生病理性妊娠，如流产、不孕、妊高征、早产等。胡兴、吴乾瑜、刘国成等研究人类白细胞抗原与妊高征相关性时发现，妊高征组HLA-DR4抗原频率、母胎HLA-DR4抗原共享率和等位基因0405的基因频率较对照组显著增高。他们考虑等位基因0405为妊高征的易感基因，可能与妊高征致病基因链锁不平衡导致免疫系统紊乱或直接作为免疫应答基因通过基因产物如抗原影响巨噬细胞呈递抗原，或与其他细胞间相互作用，引起母体血管内皮细胞受损而导致妊高征的发生。母胎间的HLA-DR共享率增加，相容性增大，使母体对胎儿抗原的识别能力弱，同时由于缺少HLA-DR抗原对母体免疫系统的刺激，使母体不能产生维持妊娠所必需的封闭抗体。结果一方面不能封闭进入母体内的胎盘抗原成分，形成免疫复合物沉积在组织内造成损害，另一方面由于不能与胎盘滋养层细胞的表面抗原结合封闭其抗原，使其不能再与母体细胞毒性抗原结合，而激活免疫吞噬系统T淋巴细胞，从而引起细胞毒性损害，故母胎间HLA抗原相容性越大，越容易发生妊高征。
但也有相反的观点，Wihon等认为妊高征与HLA无关。
(2)免疫营养/免疫损伤平衡失调：免疫系统对异体抗原的反应主要通过辅助T细胞(Th)及其细胞因子调节，过去发现，正常妊娠妇女Th抑制性T细胞(Ts)比率下降。而妊高征患者Th/Ts比率上升。目前研究发现，正常母－胎免疫平衡关键在于Th1/Th2之间的免疫平衡。
Th按其分泌的细胞因子不同分为3种亚型：Th1细胞分泌白细胞介素2、12(IL-2，IL-12)，干扰素-γ(IFN-γ)，肿瘤坏死因子α、β(TNF-α，β)，促进细胞免疫；Th2细胞分泌白细胞介素4，5，10，13(IL-4，IL-5，IL-10，IL-13)促进体液免疫；Th0细胞分泌以上各种因子。这些细胞免疫因子以自分泌和(或)旁分泌的形式形成免疫调节网络，调节和控制胎盘血管床的生成和血流，以及各种相关免疫因子的生成。
在免疫系统对异体抗原的反应中，Th1型免疫反应表现为免疫杀伤，Th2型免疫反应则表现为免疫防护或免疫营养。Saito等发现正常妊娠妇女中Th1∶Th2的比值在妊娠中、晚期较正常非妊娠妇女低，而妊高征患者外周血中Th1细胞百分含量及Th1∶Th2显著高于正常妊娠妇女。体外培养的重度妊高征患者外周血单核细胞(PBMCs)中IL-12，的表达显著高于正常妊娠妇女，且Th1/Th2比值与IL-12表达呈正相关。TNF-α，IL-2，IFN-γ的分泌量较后者高，TNF-α/IL-4、IL-2/IL-4、IFN-γ/IL-43者之比前者也高于后者，且平均动脉压与Th1型细胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α的表达具有相关性。妊高征患者体内具有保护作用的Th2型细胞因子分泌减少，而具有免疫杀伤作用的Th1型细胞因子表达增加使Th1/Th2的比例失衡，导致妊高征病理生理的发生、发展。
(3)免疫复合物的影响：免疫复合物(immunecomplex，IC)为抗原抗体的结合产物，在清除和破坏多种抗原中起着不可缺少的作用。正常妊娠时每天约有10万个滋养叶细胞，大约相当于1g的组织进入母体循环，可与母体抗体形成免疫复合物，被母体的单核巨噬细胞系统吞噬。妊高征患者进入母血中的滋养层细胞增多，比正常妊娠妇女高20倍，所形成的免疫复合物明显增多。IC沉积在肾小球基底膜后，通过相应的免疫反应发生肾小球肾炎样改变，使基底膜通透性增加，大量蛋白涌出。IC沉积在子宫胎盘的蜕膜血管壁时，激活补体系统，通过游离的活性物质引起炎性反应，致血管内皮损伤，胎盘血流障碍，胎儿缺血缺氧。1999年上官毕文等通过检测妊高征患者血浆中末端补体复合物(SC5b-9)探讨妊高征的发生和发展。结果SC5b-9含量在妊高征及有妊高征高危因素者中显著增高。SC5b-9是补体活化的末端产物C5b-9在血浆中与S蛋白结合的复合物。它可通过与血小板、中性粒细胞、上皮细胞、红细胞等细胞膜上的S蛋白受体结合，从而导致细胞溶解，提示IC可能参与了补体激活。SCSb-9复合物增加，对全身血管内皮细胞产生毒性作用，使血管内皮受损及多脏器多系统损伤，最终导致妊高征。
2.胎盘或滋养细胞缺血学说
(1)滋养细胞黏附分子表达与妊高征：胎儿-胎盘的生长发育主要取决于细胞滋养细胞(cytotrophoblast，CTB)分化和子宫胎盘血管网络的构建。CTB可以形成合体滋养细胞和间质滋养细胞(即绒毛外滋养细胞)。早孕时CTB分化形成游离绒毛和固定绒毛。前者直接浸泡在绒毛间隙中，与母血进行营养物质及气体交换，后者增生并突破子宫内膜的基底层，成为间质滋养细胞浸润蜕膜、肌层和血管。早孕时血管浸润仅达蜕膜层，中期妊娠时浸润达浅肌层1/3，晚孕期间质滋养细胞分散在局部蜕膜、肌层及血管区。间质滋养细胞沿螺旋小动脉逆行浸润逐步取代血管内皮细胞，深入血管壁，降解血管平滑肌及弹力纤维，使血管腔扩大，血流阻力下降，血流量增大。这一过程称为血管重铸。而CTIS与蜕膜表面粘连、附着，沿着血管内皮逆行转移和向蜕膜间质浸润的这种生物学行为与其表面黏附分子(celladhesionmolecule，CAM)表型有关(CAM是一类广泛分布于细胞表面和细胞外基质的糖蛋白。它分为4大家族：整合素家族、钙调素家族、选择素家族和免疫球蛋白超家族)。例如，浸润型细胞表面表达整合素α1、α5和β1，而粘连型的整合素表型则为α6和β4。在整个胚胎着床及胎盘形成过程中，滋养细胞黏附分子表型随之发生相应的转换。一旦表型转换障碍，则可导致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。妊高征患者胎盘的CTB黏附表型转换模式存在明显障碍。整合素α6β4，α6vβ6和E-钙调素表达水平高；但缺乏αvβ3、α1β1、VE-钙调素，血管黏附分子及血小板黏附分子等表达；从而不能完成黏附表型
发病机制
1.基本病理变化全身小动脉痉挛是基本病变。由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，血流减慢，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，微循环灌注不足，导致各脏器缺血、缺氧及功能障碍。
2.主要脏器病理生理变化
(1)脑：正常人脑的重量仅占体重的2.2%，而脑血流量占心排出量的15%，脑耗氧量占总耗氧量的23%。脑部小动脉痉挛引起脑组织缺血、缺氧、乳酸、腺苷等代谢产物增加，血管扩张，通透性增高，发生脑水肿。子痫死亡病人都表现有脑水肿。近来大量CT检查发现脑水肿是子痫前期病人的主要病理生理现象。缺氧、血管痉挛、渗出、水肿可引起神经功能紊乱，出现头痛，头晕，恶心，呕吐，意识障碍及抽搐等现象。严重病例脑血管自身调节功能丧失，引起点状或局限性斑状出血、脑癌等。脑电图可有癫痫样放电表现，脑血流图测定重症患者血压越高，则可出现左侧波幅越低。
(2)心脏：冠状动脉痉挛，引起心肌供血不足，间质水肿，严重者出现点状出血及坏死。妊高征患者水钠潴留，血液浓缩及血黏稠度增高，引起心脏前负荷及心排血量降低和左心室后负荷升高，导致左心衰竭和肺水肿。超声心动图显示妊高征患者的右心室舒张时内径明显扩大，左心室舒张末期压力升高，心室收缩功能下降，左心室射血分数下降。因为重度妊高征患者有不同程度的贫血，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，造成心包少量或中等量积液。重度妊高征患者的心内膜活检可见心脏细胞肥大，脑浆颗粒样变，心肌间质有局限性纤维变化，和点状出血和局限性坏死。
(3)肺：肺水肿和弥漫性支气管出血是子痫死亡患者最常见的病理改变，小面积纤维沉着也属常见。
(4)肝脏：妊高征患者的肝脏小动脉痉挛引起肝细胞缺血，但肝脏的大体病损仅在子痫死亡病人中见到，约1/3为显微镜下异常。一般自肝窦开始，以后可扩展至邻近的静脉血管，严重者因血管破裂，肝实质出血及肝包膜下血肿，出现上腹痛不适，甚至血肿破裂至腹腔大出血死亡。
肝小动脉痉挛时，肝细胞缺血、肿胀，细胞膜通透性增高，肝细胞线粒体内的丙氨酸氨基转移酶(ALT)释放，患者ALT，门冬氨酸氨基转移酶(AST)，碱性磷酸酶(AKP)，胆红素均可升高，出现轻度黄疸。脂代谢也有明显改变，血中极低密度脂蛋白可能是造成内皮损伤的原因之一。正常情况下血浆白蛋白可与非脂化游离脂肪酸结合，减少三酰甘油在血管内堆积，血浆白蛋白与极低密度脂蛋白比值下降时，三酰甘油可在血管内堆积，损伤血管。
(5)肾脏：正常妊娠时，肾脏体积增大，肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，代谢产物排泄增多。妊高征时肾小动脉痉挛。光学显微镜下见肾小球轻度变小，肾小管毛细血管腔的直径缩小，电子显微镜下可见肾小球毛细血管增粗，内皮细胞增大，毛细血管腔变小甚至闭塞，导致血流减少。肾小球病灶内可有大量或成堆的葡萄状脂质，可能为胆固醇或胆固醇脂。
正常妊娠时肾小球大分子蛋白不能滤过，小分子蛋白可以滤过，但又可被肾小管重吸收。妊高征患者肾血流量减少，肾小球滤过率随之下降。肾小球亦可有梗死，内皮下有纤维样物质，可使肾小球前小动脉极度狭窄，引起肾小球损伤，使其渗透性增高，选择性下降，大分子蛋白也能通过，出现蛋白尿。
(6)胎盘：正常妊娠时为保证胎儿血液供应，胎盘位置血管被滋养细胞侵蚀而扩张，子宫螺旋动脉的直径明显增大，内皮被滋养层取代，血管中层平滑肌和内弹力层被滋养层和含有纤维的无定形基质代替。随着妊娠的进展，这些改变由螺旋动脉的蜕膜段逐渐扩展到肌层，甚至累及子宫动脉远端。但妊高征患者的妇女胎盘位置血管缺乏这种生理改变，或仅限于蜕膜部分的血管，螺旋动脉的肌层段仍保留非妊娠期的血管平滑肌和蜕膜组成。由于胎盘螺旋动脉内皮细胞受损，绒毛间血液回流减少引起胎盘血流灌注低下。其子宫胎盘血管有急性动脉粥样硬化，受累血管可发生坏死，血管壁成分常被无定形物质和泡沫细胞替代，并可能进展到血管消失。这些病损最常见于基底动脉，因这些动脉不发生滋养层反应，血管消失现象与胎盘梗死区符合。
镜下观察：胎盘中合体细胞层有细胞坏死及退化，存活细胞的微绒毛密度下降，内质网胞饮作用和分泌活性降低。细胞滋养层细胞数量增大，有较高的有丝分裂活性。滋养层基底膜不规则增厚。
临床表现
妊高征临床表现主要有高血压，蛋白尿，水肿等临床3大症状。
1.高血压血管痉挛性收缩导致血压升高。妊娠20周前，血压一般同孕前水平或略低于孕前水平，妊娠20周以后，如果血压持续升高至140/190mmHg或较基础血压升高30/15mmHg为血压异常。据资料统计，正常人在1天24h内血压是有规律性变化的，故有人主张用平均动脉压(meanarterialbloodpressure，MAP)＞(收缩压＋舒张压×2)÷3或舒张压＋1/3脉压)区分其严重程度。MAP103～114mmHg为轻度妊高征，115～126mmHg为中度妊高征，＞127mmHg为重度妊高征。
2.水肿正常孕妇体重增加平均以每周0.5kg为宜，肥胖孕妇比消瘦孕妇的增重应减低，孕期由于胀大的子宫压迫下腔静脉回流受阻，引起液体潴留。最初表现为体重增长过快(隐性水肿)。若1周内体重增加≥1kg，可能已存在隐性水肿，超过2kg为隐性水肿的警告值，应密切注意其他体征，若体液积存过多，表现为显性水肿，可出现临床可见的凹陷性水肿。水肿多由踝部开始，向上延伸。足及小腿有明显的凹陷性水肿，经休息6h以上，不消退，用(＋)表示，延及大腿部为(＋＋，一般才有临床意义)；水肿延及腹部及外阴者为(＋＋＋)；全身水肿以(＋＋＋＋)表示，可伴有腹腔积液。
3.蛋白尿一般出现晚于水肿及血压升高，单纯蛋白尿持续存在应考虑肾病变。出现蛋白尿预示肾小球的通透性增加。可采用随意清洁尿或24h尿蛋白定量测定，如经常有(＋)尿蛋白或尿蛋白＞500mg/24h，则为病理现象。
4.眼底改变眼底变化是反应妊高征严重程度的一项重度参考指标，因为全身唯一能见到反映体内器官小动脉情况的是视网膜小动脉。妊娠高血压综合征的眼底变化可分为3期：第1期，血管痉挛期：可见动脉管径粗细不均，管壁反光增强，继而进展至缩窄，动静脉比例由正常的2∶3或3∶5变为1∶2或1∶3；第2期，血管硬化期：出现水肿，渗出；第3期，视网膜病变期：水肿明显，有时有棉絮状渗出，甚至可见火焰状出血。水肿、渗出严重时可引起视网膜剥脱。患者可有视力模糊，甚至突然失明。这些病变多于产后可逐渐恢复，视力也可逐渐好转。
5.其他症状妊高征患者可有头痛、头晕、眼前冒金花、盲点、上腹痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐，严重者可合并胸腔积液、腹腔积液、肺水肿、心包积液、心力衰竭、胎盘早剥等。
并发症
1.脑血管疾病(cerebralvasculardisease)是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。临床上分为急性和慢性两种，急性最多见，又可称为脑血管意外、卒中或中风，包括出血性的脑出血及蛛网膜下腔出血；缺血性的脑血栓形成、脑栓塞及短暂性脑缺血发作等。妊高征引起的脑血管意外在临床上并不多见，但很危重，死亡率甚高，重度妊高征是围生期死亡的重要原因之一。慢性脑血管病发病隐袭，与妊高征关系不大。
孕期由于血容量及心排血量增加，周围循环、内分泌及代谢的改变，使脑实质及脑表面毛细血管增多及扩张，毛细血管床扩大，通透性显著升高，液体通过量较非孕期增高，孕妇脑血管病变较非孕妇明显升高。但是脑血流的灌注量通过自主调节，使颅内血压维持在一定水平。妊高征时全身小动脉痉挛，使血管内皮损伤，血小板凝聚，使脑部血流受阻，血管壁的营养与循环受到不同程度的影响，组织缺氧，使血管壁扩张，通透性增加。首先发生脑水肿，颅内压升高，血管舒缩功能异常加剧，血管自身调节功能失常，最后导致脑出血。脑血管病包括脑动脉系统和脑静脉系统疾病，但以脑动脉系统疾病为主。由于脑动脉供血特点与其他部位不同，脑底部动脉环与前后、左右部位的动脉互相沟通，使进入脑内血流比较稳定，但脑表面动脉吻合支多，深部动脉的吻合支少，脑出血多发生在深部。脑部静脉分为深浅2组，浅组有大脑上、中静脉及下静脉，这些静脉汇集大脑半球的静脉血液流入上矢状窦。妊高征患者的血液处于高凝状态，血流淤滞，易形成脑血栓，最常见的为上矢状窦栓塞。
(1)高血压脑病：是指血压骤然急剧升高到引起全面性脑功能障碍。常以剧烈头痛、烦躁不安起病，随之出现恶心呕吐、眼花、黑矇，症状与血压升高并行加重，可能有某些肢体无力表现，但无偏瘫。腰穿可有颅内压升高，但无出血现象。CT检查，可见脑水肿，脑室变小，但脑部结构及位置正常。
子痫抽搐：脑缺血缺氧加重时，可以发生全身肌肉痉挛。先为面部肌肉出现小的收缩，然后头扭向一侧，眼球固定，头向后仰，牙关紧闭，手紧握，双臂屈伸，全身肌肉痉挛，呼吸暂停，面色青紫，抽搐持续1min左右，强度逐渐减弱，全身松弛，呼吸深而带鼾声，患者呈昏迷状态。轻抽搐者可很快苏醒，严重抽搐或频繁发作者，往往陷入深度昏迷。
子痫多发生于妊娠晚期或临产前，称为产前子痫，有人将产前子痫又分为2类，在妊娠28周前发生称为早期子痫，预后差；临产前发生的称为产前子痫，预后较好。产时子痫指发生在临产发动后，或分娩过程中。因子痫抽搐可能诱发宫缩导致临产，所以产前子痫与产时子痫有时重叠存在。胎盘娩出后24h内发生的抽搐，称为产后子痫。
(2)脑出血：当血压突然升高，收缩压＞180mmHg时，脑血流量升高，血压自动调节丧失，有其舒张压持续升高，则可发生脑出血。脑实质出血，根据累及部位及出血量不同而有不同症状及体征，常在发病前数小时或数天头痛、眩晕或昏厥，运动或感觉障碍等，当血压明显波动或突然升高时，迅速进入昏迷状态，并伴有呕吐，大、小便失禁，呼吸深沉，鼾声大，瞳孔缩小或不等大，四肢瘫痪或偏瘫。
2.妊高征性心脏病是在妊高征基础上发生的以心脏损害为特征的急性左心衰竭的综合征。
妊高征时，全身小动脉痉挛，周围阻力增高，左心负荷明显增大，冠状动脉痉挛使心肌缺血，心肌间质水肿，心肌收缩力减弱。妊高征患者的血容量降低，并伴有心脏前负荷及心搏出量降低和左心室后负荷升高，形成低排高阻型的血流动力学改变，而发生心力衰竭。此外，医源性扩容不当尤其是输入多量的胶体、晶体溶液时可引起急性心力衰竭。
3.肺水肿(pulmonaryedema)是肺血管内的液体渗出到肺间质、肺泡腔和细支气管内，使肺血管外的液体量增加的一种病理状态。当血管内外静水压或胶体蛋白渗透压差发生明显变化，血管内皮通透性明显增高，血浆胶体渗透压下降或淋巴引流受到损伤时，均有可能发生肺水肿。妊高征时外周血管阻力增加，左心排血量下降，影响肺循环，造成肺淤血；妊高征常伴有贫血及低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低，诱发肺水肿，不适当的扩容也可造成肺水肿。表现为呼吸困难、发绀、胸闷、不能平卧，咳白色。
4.血小板减少综合征(hemolysiselevatedliver-enzymeslowplatelets，HELLP)即为溶血、肝酶升高。此综合征在妊高征中发生率为10%左右，孕产妇死亡率约为4.5%，围生儿死亡率为9.4%～60%。关于此病症是妊高征的一种表现或是一种并发症，还是妊高征的另一种类型，文献报道不一。Goedlin认为HELLP是妊高征的一种类型，将水肿、蛋白尿、高血压定为Ⅰ型，HELLP综合征为Ⅱ型，
实验室检查
1.血常规可有贫血，血液浓缩，血小板减少等情况。
(1)Hb＜110g/L，RBC＜3.5×1012/L为贫血。
(2)血细胞比容(HCT)＞35%可能有血浓缩情况。结合尿比重＞1.02，血液流变学中全血黏度＞3.6，血浆黏度＞1.6，考虑为血液浓缩。
(3)血小板计数：动态观察血小板计数情况，一般以＜100×109/L为血小板减少。
(4)凝血功能检查：纤维蛋白原减少(＜1.6g/L，为凝血因子消耗)；凝血酶原时间较正常延长；抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)下降[正常值为(37.74±9.35)mg/dl]；纤维蛋白降解产物(FDP)升高。
2.肝功能检查肝细胞缺血、缺氧，使得肝细胞的通透性增强，线粒体释放出转氨酶(ALT)，使血液中转氨酶呈轻、中度升高。胆红素多在正常范围内，有微血管内溶血时胆红素可升高。血浆蛋白降低，白蛋白与球蛋白倒置。
3.肾功能检查
(1)血尿酸水平：肝脏破坏尿酸及肾脏排泄尿酸的功能下降，使血液中尿酸水平升高，其增高程度与病情呈正相关，是一个极为敏感的指标。
(2)尿素氮及肌酐：重度妊高征时尿素氮与肌酐水平均增高。
(3)β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)：β2-MG是一种小分子的蛋白质，其分子量仅为11800，存在于有核细胞的表面，可随时产生与剥脱，是细胞膜上完整组织相容性抗原的一部分，除成熟的红细胞和胎盘滋养层细胞外，其他细胞均含有β2-MG，主要由淋巴细胞产生，当细胞处于最旺盛的生理状态时，产生β2-MG最快。在人体内β2-MG的浓度相当恒定，容易通过肾小球滤过膜，约99.9%。由近曲小管吸收，几乎全部在肾脏进行分解、代谢，不会以原形重吸收入血。如肾小管损伤重吸收障碍，β2-MG从尿中排出明显升高。随着妊高征病情加剧，血清β2-MG升高明显，故测定血清中β2-MG可早期发现肾功能受损，血清值＞2.5mg/L时，表示肾小球滤过障碍。
4.脂代谢检查妊高征常伴有脂代谢紊乱，三酰甘油(T)升高，胆固醇(C)/T比值＜1，高密度脂蛋白(HDL)较正常孕妇低，而低密度脂蛋白(LDL)升高。
5.电解质检查重度妊高征患者，常伴有电解质紊乱，有酸中毒存在时，可以出现高血钾。
6.尿液检查定性与定量测定尿蛋白均可以反映病情。一般取清洁的中段尿检查，注意尿比重、尿蛋白及镜检情况，如果镜检出现较多红细胞管型，则预示肾脏功能可能受损。24h尿蛋白定量≥0.5g提示病情严重，应及时处理。
其他辅助检查
1.心电图检查了解心脏受损情况，是否存在高血钾或低血钾现象。重度妊高征患者可有心肌缺血表现。
2.超声心动图了解心脏功能情况。重度妊高征患者超声心动图可显示心脏扩大，心肌肥厚，心包积液，有时可有左心室射血分数下降。
3.CT或磁共振检查孕妇一般不做CT检查，有报告在子痫前期患者中20%有脑缺血和水肿表现。子痫患者有50%脑缺血、水肿或脑梗死情况。一般认为CT的放射量对晚期妊娠胎儿无影响。磁共振的成像更为清晰，对母、胎影响较小，但价格较贵。
4.胎儿、胎盘功能检查重度妊高征患者胎盘缺血、缺氧，导致胎儿宫内生长受限，严重者甚至胎死宫内，因此应及时了解胎儿、胎盘功能及胎儿成熟度，以便正确处理。可以通过检测血液24h尿雌三醇(E3)水平、胎盘生乳素(HPL)、妊娠特异性β-糖蛋白(SP1)、胎儿成熟度测定(如：羊水中的卵磷脂/鞘磷脂比值，L/S)、磷脂酰甘油(PG)、板层小体、NST、OGT/CST、胎儿生物物理评分(BPS)、以及孕妇的自我监测胎动、胎心，了解胎儿生长发育情况，确定终止妊娠的时机。
鉴别诊断
1.原发性高血压或慢性高血压多有家族史，主要表现血压升高，发生在孕20周以前一般无水肿及蛋白尿，常无自觉症状，尿常规镜检一般无红细胞及管型。妊娠早期肾功能检查正常，尤其是尿酸水平不升高。眼底表现为动脉变细，有动静脉交叉压迫现象，呈小动脉硬化的高血压病变，产后血压虽然可以降低，但只能恢复至孕前水平。而妊高征患者在妊娠20周之前血压正常，妊娠20周之后才会出现血压升高并常伴有不同程度水肿、头痛头晕、胸闷不适及蛋白尿，严重时尿中可出现管型及血尿酸升高，眼底检查为小动脉痉挛，严重者可出现出血渗出或视网膜剥脱，这些病变多于产后逐步恢复。
原发性高血压患者伴有妊高征时，须根据病史、血压升高的时间及程度确定。有原发性高血压患者，易并发妊高征，且发生妊高征的时间较一般孕妇为早。
2.慢性肾炎妊娠前已经存在急、慢性肾炎史，且孕前有不同程度的水肿及蛋白尿和高血压。妊娠期这些症状可以加重，多出现在妊娠20周前，重症者可发现管型及肾功能损害，有持续性血压升高，眼底检查可有肾炎性视网膜病变。隐匿性肾炎较难鉴别，须仔细询问病史，必要时应进一步进行肾小球及肾小管功能检查。而妊高征患者在妊娠20周以后发病，蛋白尿量不定，伴有不同程度水肿。病情严重时尿中可能有管型，血尿酸增高。
慢性肾炎患者并发妊高征的发生率增加，且发生时间早，症状重，围生儿及孕产妇的死亡率高。
3.子痫的鉴别诊断
(1)癫痫：癫痫是一组以反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病。它是一种短暂性的大脑功能失调，因此，在妊娠前也有类似的发作史。大发作时表现为全身肌肉呈持续性收缩，抽搐持续数秒钟后意识丧失，脑电图提示癫痫样放电波。如果患者未合并妊高征时，一般不伴有血压升高、水肿及蛋白尿表现。癫痫可以发生在妊娠的任何时候，而子痫多发生在妊娠20周以后，发作前多有重度妊高征的临床表现，抽搐的时间较持久。
(2)癔症：癔症性抽搐常有一定的情绪刺激因素，有别人在场时才发病，神志清楚，抽搐无一定规律，大多无大、小便失禁。事后仍能回忆发作的经过，神经系统及脑电图检查正常。
(3)蛛网膜下腔出血：可以发生在妊娠任何时期，头痛剧烈，伴有恶心呕吐等，颅压增高症状明显，CT及脑脊液检查可发现蛛网膜下腔出血，但未伴有妊高征者，无高血压、水肿及蛋白尿。
治疗
妊高征的发病机制复杂，其病因尚未完全阐明，因此给治疗带来了很多困难。直到今天各种治疗方案目的都是如何保证母亲安全与延长孕龄，尽可能降低胎儿和新生儿的发病率和死亡率。总的治疗原则是解痉，镇静，降压，合理扩容，疏通微循环，必要时利尿，适时终止妊娠。
1.一般性治疗妊高征的病理改变发生在临床体征出现之前，所以早期预防、治疗、阻止病情进展是处理关键。酌情增加产前检查次数，密切注意病情变化，对孕妇进行早期的教育指导。
(1)休息：注意休息，适当减轻工作负担，保证充足的睡眠。
(2)吸氧：2次/d，每次30min。
(3)左侧卧位，其好处在于：
①可以纠正子宫右旋状态，解除子宫对腹主动脉、髂动脉的压迫，有利于改善胎盘的血液循环，利于胎儿生长。
②减少子宫对下腔静脉的压迫，使回心血量增加，尿量增多。
③回心血量增多，脑血流改善，减少脑水肿，减少抽搐发生。
(4)饮食：注意摄入足够的蛋白质、维生素、钙质和铁剂。一般不需限制食盐。长期限盐，可以引起食欲下降，电解质紊乱，尤其可引起低钠血症，造成肾素分泌增加，从而使AngⅡ增多，最终导致血压升高。
(5)严密观察，记出入量：注意体重变化，记录每天液体出入量。注意血压、脉搏、呼吸变化，监测胎儿宫内情况，定期测量宫高、腹围、胎动、胎位、胎心，了解胎盘功能，必要时，行生物物理评分，了解胎儿宫内安危。
2.解痉扩容治疗轻度妊高征，经上述处理，病情多可缓解，但中、重度妊高征需用药物解除血管痉挛，减少血管内皮损害，改善微循环，增加胎盘灌注量。
(1)解痉药物：全身小动脉痉挛，血压升高，微循环灌注不足导致各脏器功能损害是妊高征的主要病理变化。解痉的目的是扩张痉挛的小动脉，减少血管内皮损伤，增加主要脏器如：心、脑、肝、肾及胎盘等血液供应，改善微循环，预防子痫的发生。目前，国内外解痉药物应用较多的有硫酸镁，抗胆碱药及苯妥英（苯妥英钠）。
①硫酸镁：
硫酸镁治疗妊高征的作用机制：镁离子(Mg2)是除钾离子(K)外细胞含量最多的阳离子，且分布广，在细胞外液及骨中有很高的含量(45%在细胞内，5%在细胞外液，50%在骨骼内)，调解体内多种生理功能；Mg2是体内多种代谢反应，特别是三磷腺苷(ATP)参与的线粒体反应的辅助因子；它影响细胞膜，从而调节离子通道。(细胞膜上的Na+，K-ATPase和Mg2-ATPase是调节Na、K、Mg、Ca的主要促进剂。Mg22/3呈游离状态，1/3与蛋白结合。Mg2可以从肾小球自由滤过，但大部由肾近曲小管重吸收。正常肾功能时，4h可能排出一半，肾尿排泄量为肾小球滤过量的3%～5%。正常血清Mg2浓度为0.75～1mmol/L，故妊娠期间肾小球滤过率增加、Mg2尿清除率增加。血Mg2浓度逐渐下降，至足月妊娠时为0.71±0.07mmol/L。
1906年Horn在德国首次将硫酸镁用于鞘内注射控制子痫时的抽搐，取得了满意的效果。Fischer首次用硫酸镁静脉滴注使子痫的死亡率下降，其机制可能与下列因素有关。
A.Mg2能减慢或阻断神经肌肉间的信号传递：应用硫酸镁治疗妊高征，使血镁浓度升高，抑制甲状旁腺激素释放，增加Ca2的肾脏排泄，从而降低血钙浓度，抑制神经肌肉接头处终板乙酰胆碱释放，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，但也有一些学者认为，扩张血管(尤其是脑血管)、神经细胞钙通道阻滞等综合因素可能是硫酸镁治疗妊高征的作用机制。
B.Mg2能减慢或阻断心传导系统的信号传递：硫酸镁可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持续降低及心排血指数增加。心脏传导时间减慢、房室结不应期延长和窦房结传导时间延长，但对早产患者未产生类似影响。
C.抑制中枢神经系统的应激性，对中枢神经细胞有麻醉作用，此作用对防止抽搐有明显关系。a.Borges认为Mg2的作用似在脑皮质，较一般中枢神经系统的抑制作用特殊，随着血镁浓度增加，抑制运动神经的乙酰胆碱释放，减少运动神经末梢对乙酰胆碱的敏感性和其势能；b.Mg2可阻止钙向细胞内流动，使神经细胞兴奋性降低，并使镁依赖的ATPase恢复功能，有利于钠泵转运，消除脑水肿。c.另外，
预后
妊娠期高血压疾病患者的预后，就其死亡率而言，根据周冰华(1993)资料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕产妇死亡456例，其中因妊娠期高血压疾病死亡者42例，居上海市孕产妇死亡原因的第4位，妊娠期高血压疾病死亡专率为2.37/10万，其死亡的主要原因是脑血管病和心力衰竭，两者共占42例中的66.67%。但根据全国孕产妇死亡监测资料分析(1989)结果提示妊娠期高血压疾病死亡率为7.5/10万，居孕产妇死亡原因顺位的第2位。死于脑血管病者，其MAP为17.0kPa(127.5mmHg)，而和国外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差较多。所以认为在我国孕产妇特别是妊娠期高血压疾病者，如MAP≥17.0kPa，即应警惕脑血管病发生的可能。另外，在死亡孕产妇中，普遍存在硫酸镁用药剂量不足和未及时终止妊娠。也有个别孕产妇使硫酸镁用药时间过长(长达44天)滴速过快导致死亡。所以，合理用药、适时终止妊娠及提高产科门诊质量，做到早诊断、早治疗，提高孕产妇自我保健能力等都对孕产妇患有妊娠期高血压疾病的预后有很大帮助。另在产科工作中切记“三性、一戒”即掌握主动性、原则性、灵活性，戒盲目性，对减少妊娠期高血压疾病并发症的发生，降低孕产妇及围生儿死亡有积极作用。
关于妊娠期高血压疾病是否致产后血压持续不能恢复或肾脏持久性损害，至今尚无统一意见。绝大多数患者均在产后不久血压恢复至正常，如超过12周不恢复，即为慢性高血压。有人认为妊娠期高血压疾病可引起机体不可逆的病理过程，可导致高血压、蛋白尿等。另有人认为妊娠期高血压疾病患者在产后仍存在高血压与原有隐性高血压或家族性高血压史有关，先兆子痫与子痫所造成的损害是可逆的。美国高血压研究工作组的资料显示先兆子痫的患者在再次妊娠时有血压升高的倾向。Chesley对150名子痫患者进行40年的随访，1/3在再次妊娠时血压升高，这部分患者易致慢性高血压，而2/3的妇女再次妊娠时血压正常，并且患高血压病的几率降低。
预防
1.妊高征的监测由于妊高征的病因尚未完全明确，故不能完全预测其发病，对有高危因素的孕妇，给予适当的处理，密切追踪随访，以便早诊断、早治疗。减少中、重度妊高征的发生，对保障母婴健康有重要的意义。
(1)临床观察(物理学方法)：
①平均动脉压(meanarterialbloodpressure，MAP)：平均动脉压(MAP)＝舒张压＋1/3脉压。中期妊娠的MAP(MAP-2)水平由于血液稀释及胎盘循环形成，血流阻力下降，使血压降低，尤其舒张压下降较明显，使脉压加大，妊娠22～26周MAP最低。而有妊高征倾向者，由于血管对AngⅡ敏感性增强，血管痉挛、血压升高．MAP-2≥85mmHg，将来发生妊高征的几率高，但假阳性率也高，故有人提出以MAP-2≥90mmHg，可提高敏感性。
②翻身试验(rollovertest，ROT)：测定方法：一般在妊娠26～30周进行。孕妇左侧卧位时测血压，翻身仰卧5min再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊高征的可能性。因仰卧位时妊娠子宫压迫腹主动脉，可使血管紧张素Ⅱ敏感性增强，使血压升高。血管紧张素敏感性高的孕妇后期可能发生妊高征。
③体重指数(bodymassindex，BMI)：测定方法：BMI＝体重/身高2×100，孕中期BMI≥0.24者，妊高征的发生率可高达20.8%，而＜0.24者，妊高征的发生率仅为4.4%。体型矮胖者有发生妊高征的倾向。
④等量握拳运动实验(isometrichandgripexercisetest，IET)：增加全身血管阻力而使血压升高，用舒张压对此试验的反应可以显示孕妇血管的反应性，预测妊高征。测定方法：孕妇左侧卧位休息10min，测左臂血压，嘱孕妇用左手以最大力量压缩另一预先已经充气的血压计充气带30s，确定最大压力后以50%的最大压力握3min，再测左臂血压，上升20mmHg为阳性。
(2)实验室检查：
①纤维结合蛋白(fibronactin，FN)：是一种大分子的糖蛋白，血浆中FN主要来自肝脏和血管内皮细胞，它主要存在于血管内皮的基底膜上，血管内皮受损时，FN过度释放到血中。研究表明，妊高征患者早孕时，FN即可升高，中期妊娠后则显著升高，且在高血压及蛋白尿出现之前4周即可升高。各实验室的正常值不一致，有报告＞255mg/L或＞539mg/L为异常。Cazarchick报道血浆FN≥400μg/ml时，阳性预测值为94%。有人建议动态监测血浆中FN值，其预测值更高。
②尿钙测定：有学者发现妊高征孕妇在中期妊娠时肾小球滤过率下降，尿钙排出量显著低于正常孕妇。孕10～24周间尿钙排出量低者，以后发生妊高征的可能性增高，以＜195mg/24h作为先兆子痫的预测值，95%可信限为87%；＞195mg/24h，95%可信度为2%，有显著差别。
③尿微量白蛋白／肌酐比值(Pr/Cr)：肾小球基底膜在正常情况下，可能通过分子量＜4万的血浆蛋白，但肾小管可以吸收。当肾小球发生轻度病变时，其通透性增加，尿中白蛋白上升，可以通过对不同分子量蛋白的测定早期发现肾小球的损害。有报告，妊娠20～30周时，空腹尿的Pr/C比值＞16时可预告妊高征。
2.妊高征的预防措施
(1)建立健全的三级妇幼保健网，加强对育龄妇女的健康教育，使其了解妊高征对母婴的危害，以使基层妇幼保健组织对其早期进行产前检查。
(2)提高产前检查的质量，对孕妇进行系统管理，对高危人群加强监护。
(3)指导孕妇在妊娠期间的食品卫生与营养。食用低热量高蛋白及新鲜蔬菜的食物。
(4)补钙有孕期调查低钙饮食人群的报告显示，妊高征的发生率远远高于高钙饮食的人群。钙可降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性，稳定细胞膜，维持钠钙平衡。丛克家建议补钙时间始于孕20～24周或孕28～32周，每天补钙2g较好。
(5)口服小剂量阿司匹林：妊高征时前列腺素与血栓素功能失衡。小剂量阿司匹林可以防止血小板集聚，增加AngⅢ性，防止微血栓形成和内皮细胞损伤。一些学者报告50～100mg/d的阿司匹林作为妊高征的预防药。但也有人不主张常规应用阿司匹林预防妊高征，因可能增加产前、产时及产后大出血和新生儿自然出血症。
(6)维生素E预防妊高征：维生素E是一种抗氧化剂，而妊高征患者中脂质过氧化作用加强，有人指出利用维生素E来预防妊高征。
需做检查
血常规、血小板计数、凝血功能、肝功能、肾功能、尿液检查、心电图、超声心动图
常见药物
硫酸镁、氢溴酸东莨菪碱、氢溴酸山莨菪碱、沙丁胺醇、心房钠多肽、右旋糖酐40、羟乙基淀粉
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（500-1000元）
哪些症状
高血压、
蛋白尿、
水肿、
头痛、
头晕、
眼前冒金花、
引发疾病
脑血管疾病、妊高征性心脏病、肺水肿、血小板减少综合征、急性肾功能衰竭
