创伤性关节炎
概述
创伤性关节炎又称外伤性关节炎、损伤性骨关节炎，它是由创伤引起的以关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。
创伤性关节炎在中医文献中并无与之相应的病名。但因其属于骨病，主要症状是关节疼痛，故当属于中医骨痹的范畴。现代文献中有的将其归属于关节痹证。
病因
本病的病因主要是：
1.暴力外伤如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。
2.承重失衡如关节先天、后天畸形(如膝内、外翻，踝关节倾斜，肿瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏。
3.活动、负重过度如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势，或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。
发病机制
1.西医发病机制本病是关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留，承重失衡，活动、负重过度等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。
本病属骨关节疾病，可发生于多个关节，呈慢性病变过程。其病理主要是关节软骨的退行性变，及其继发的软骨增生和骨化，引起关节间隙进行性变窄，关节边缘有骨刺形成，软骨下骨质可有囊性变。
2.中医病因病机中医认为本病多由肾气不足、风寒湿邪侵入骨骼，或跌仆闪挫，伤损骨骼，以致气血淤滞，运行失畅，久而形成骨痹。
(1)损骨血凝：由外伤或劳损导致筋骨损伤。骨节交会之处为关节，大筋联络关节，小筋附于骨外。所以跌打损伤，轻者伤筋，重者则伤筋损骨，血瘀肿胀，壅闭不通，故疼痛而发病。
(2)肝肾亏虚：肝主筋，肾主骨，肝肾充盈，则筋骨劲强，关节滑利，运动灵活。肝肾同源，肝阴和肾阴相互为用。因此，筋脉和同，骨髓坚固，骨正筋柔。若肝血肾精渐亏，气血不足或患者伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。
(3)外邪客犯：起居不慎，冒风受寒，坐卧冷湿之地，或涉风冒雨，或身劳汗出，衣着湿冷等皆可导致风寒湿客犯。风寒湿客犯经络，经脉痹阻，气血不通，筋骨失养而发病。诚如。济生方〃云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
临床表现
1.创伤史关节内骨折，属关节囊内骨折，涉及关节最多见的是肘关节，包括了肱骨内、外髁或髁间骨折。其次为踝关节，包括踝和距骨骨折。再次为膝关节，包括股骨髁、胫骨髁和髌骨骨折等。造成关节软骨的损伤，是发生创伤性关节炎最常见原因之一。
2.负重过度由于肥胖或骨折畸形愈合，发生膝内、外翻畸形，则负重线内移或外移，而使关节面有效负重面积减少，关节单位面积内的骨小梁压力增高，可发生骨小梁微小骨折，而发生骨质塌陷，同时也出现软骨下骨硬化现象。晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽。最后内侧平台骨质吸收，导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。
3.先天性畸形属继发性骨关节炎，是指有某些病变存在，如髋关节先天性脱位、髋臼先天发育不良、扁平髋等原因所致。
4.症状本病可发于任何年龄组，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。
(1)早期临床表现：受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。
(2)晚期临床表现：关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。
5.体征
(1)步态：不同的病情可有其特殊的病理步态。创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小，健肢迈步大。
(2)畸形：因负重力的改变可出现下肢畸形，如膝关节内、外翻。正常膝关节有一定的内翻和外翻范围，生理外翻角度，正常男性约10°，女性10°～15°标准站立位两膝相靠，两膝间距不大于5cm。若膝外翻角大于15°，内翻两膝间距大于5cm称为膝内、外翻畸形，本病临床以内翻畸形多见。
并发症
可并发骨质塌陷，软骨下骨硬化。晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化膝关节半脱位，下肢畸形。
实验室检查
创伤性关节炎没有特异性的化验检查。白细胞计数，血细胞比容，血清蛋白电泳均属正常。除全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外，大多数病例血沉正常。
其他辅助检查
1.X射线检查本病是骨折或关节急性损伤过后，在较长时间内逐渐形成的。当受伤关节形成退行性变化时，将显示关节间隙变窄，骨端硬化，关节边缘部骨赘形成，关节内可能有游离体，还可因骨端生长发育障碍，或骨、关节损伤后而遗留肢体畸形，有时合并关节周围软组织内钙化或骨化。该检查方法简便易行。
2.CT容易得到横断扫描图像，还可重建矢状或冠状图像，故可得到三维信息。CT的密度分辨力明显优于X射线平片，更有利于明确关节及软组织病变的大小、范围和密度变化，以及骨病向毗邻组织的侵袭。某些类型骨折以及软骨损伤性病变都是CT检查的适应证。
3.MRI可作任何层面成像，密度分辨力高，可较准确地区分同一解剖部位各种组织、脏器的轮廓和它们之间的界限，以及MRI所特有的流空效应均为其优点；有利于观察软组织及软骨病变的范围及内部结构。MRI对软组织层次的分辨力虽优于CT，但它对水肿及钙化的识别则不及CT。
4.ECT一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于做全身性筛选检查。ECT的敏感性高，故可早期发现病变，有利于定位及定量检查。
诊断
诊断要点有如下4点：
1.有慢性积累性关节损伤史或有明显的外伤史，发病过程缓慢。
2.早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转，但过劳后症状又加重。
3.后期关节疼痛与活动有关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关节内游离体，关节变形。
4.X射线检查，可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬化，关节边缘有程度不等骨刺形成。晚期可出现关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。
鉴别诊断
1.骨关节炎亦称增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎。本病是一种因关节软骨退行性变所引起的，以骨质增生为主的关节病变。也是日常关节活动对关节软骨损伤的积累作用。年龄大者关节软骨的积累性损伤则多，再者是老年人软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性减低，容易遭受力学伤害而产生退行性改变。本病的临床特点：增生性关节炎的平均年龄在50岁左右，而创伤性关节炎可发生任何年龄组，有明显的外伤史和积累伤。发病机制上有根本的区别。骨关节早期主诉是关节疼痛，为持续性钝痛，或为活动时突然疼痛、无力(滑落感)，关节疼痛一般都有运动后加重，休息时减轻的特点。受累关节常有胶着现象，即关节在某一位置停留过久，开始活动时比较困难，疼痛较重，经过短时间活动后才缓解。因此，本病患者不宜在一个体位休息过久，有必要经常变换体位。另一特点是病变多为下肢负重关节的退行性改变，受累关节主动或被动活动时，常听到或触到捻发样或破裂样摩擦音。X射线检查：关节边缘变尖锐，并逐渐发展为累赘。而创伤性关节炎症状同上述相似，但最大的区别则是关节内骨折或有骨折畸形愈合所致。
2.类风湿关节炎本病为结缔组织疾病，关节肿痛畸形，活动障碍。类风湿关节炎常同时侵犯多个近侧指间关节，单发于负重大关节者少见。本病起病缓慢，常有全身症状和贫血及结节等。化验检查：血沉增快，类风湿因子阳性。创伤性关节炎化验均在正常范围。
3.大骨节病大骨节病是在儿童发育期，以关节软骨、骺软骨和骺板软骨变性坏死为基本病变的地方性骨病。大骨节病疼痛的出现，随着病情变化而有所不同。病情重，疼痛相应增多。疼痛症状的出现多数伴有手指末节弯曲，手指歪斜。疼痛常为多关节、对称性，特别是膝、踝关节。早期患者临床表现不明显，影响患儿活动时，X射线所见已很严重。全身各关节都有不同程度的关节退行性变及继发性增生改变。这种改变为多发、对称而不均衡的，特别是跟骨缩短，是大骨节病区别其他关节退行性变的重要鉴别依据。患者发生于流行病区，是大骨节病X射线诊断的有力依据。
预后
本病晚期可出现骨质塌陷，软骨下骨硬化。膝内侧关节间隙消失，骨硬化膝关节半脱位，下肢畸形。严重影响病人生活。其病程也较长。
预防
二级预防：
1.早期诊断创伤性骨关节炎的诊断一般不难。但还应与继发性骨性关节炎鉴别。
2.早期治疗
(1)调整和改变生活方式：这是骨关节炎二级预防最重要的措施。它的目的是减轻受患关节的负荷、减轻或避免受患关节的进一步劳损。这对膝、髋骨关节炎患者尤为重要，当发现有“无症状性骨关节炎”(仅有放射学检查所见的关节结构改变)或轻度的“症状性骨关节炎”后，即应指导和要求患者改变原来不适当的生活方式，以膝骨关节炎为例，要求患者：
减少每天运动总量：指步行、下肢运动、跑步等，使膝、髋关节有较充分的休息。同时避免关节及全身有疲劳感觉。
避免或减少屈膝：如上下楼梯活动，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内压力和增加膝关节负担，刺激有病变组织引起剧烈疼痛，更应避免。
必要时调整工种：如果职业性劳动与上述两项(运动总量较大、常作屈膝、蹲坐、上下楼梯活动)有关，应调整工种，改作对上述两项要求不高的工作。
合理饮食：目的是减肥、减重(对肥胖患者而言)。
(2)医疗体操：目的为维持或改善关节运动范围，增加肌力，从而间接地减轻关节负荷、改善患者运动能力。近年来的研究证明了膝骨关节炎患者进行适当的医疗体操能改善膝关节功能，且有助于减轻疼痛，其效果比单做电疗好。医疗体操内容包括：
关节体操：保持或增加关节运动度，预防关节挛缩。这种体操要按关节本身的运动轴作充分的主动运动(以不引起疼痛为度)，例如膝关节要作主动的充分的屈伸运动。
等长练习：令有关肌肉作等长收缩(静止紧张用力、不引起关节运动)，这是增强肌肉力量、预防失用性肌萎缩的有效办法，如膝骨关节炎时要作股四头肌的等长收缩练习，以增强股四头肌。等长收缩每次持续5s，放松后再做，可重复30～40次。
伸展运动：伸展关节周围的肌肉和肌腱，预防挛缩，并可改善肌肉的协同动作，对下肢骨关节炎患者可改善步态。
耐力运动：一般踏固定自行车，在膝关节不负重下进行适当的耐力运动，每次时间一般不超过8～10min，也可以作游泳、平地上步行等练习，但不宜在凹凸不平的路上或斜坡上步行。
注意：在骨关节炎有急性发作表现或有剧痛时，暂停医疗体操，或仅作少量等长收缩的肌肉练习。
(3)关节保护：采取一系列简化的、不费力的、减轻受患关节负荷的动作来完成日常生活活动，使受患关节不致受到劳损。
(4)抗氧化剂的营养素摄入：有人观察到软骨细胞可能随年龄变化而产生反应性的氧类化学成分(reactiveoxygenspecies，ROS)，而ROS会促进退行性损害过程，使用微营养素抗氧化剂能防御这种损害过程。在Framingham的膝骨关节炎研究中(1996)，发现维生素C、E、β胡萝卜素有助于减少该病病变(放射学检查所见)发展的危险性，维生素C、E还对预防疼痛有帮助。此外，又观察到维生素C除了发挥其抗氧化剂的作用外，还有助于软骨中硫酸蛋白聚糖的生物合成，从而抑制软骨破坏的生物学过程；维生素E又有减轻滑膜炎症的作用，均有利于改变骨关节炎过程，因此，维生素C、E可作为骨关节炎二级预防使用。
(5)戒烟：临床观察发现肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳(抑郁、烦闷等)，会促发骨关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理，包括戒烟在内。
(6)药物治疗：对骨关节炎是否有可能使用标本兼治的药物，一方面减轻症状，同时限制疾病本身病理过程的发展，起到二级预防的作用?对这一问题尽管专家们目前尚有不同看法，很多人倾向于在临床上不仅可以使用已沿用多年的消炎止痛药，而且还可试用改变骨关节炎疾病过程的药物如下：
消炎止痛药物治疗：此为治标性药物，以减轻疼痛症状为主，有多种药物可供选择。但对有高危因素的患者(如心、肾、肝功能不全，胃、十二指肠溃疡)，不宜使用有高危副作用的消炎止痛药。
改变骨关节炎病变的药物：医药学界已陆续开发出一类据称能改变骨关节炎病变的药物亦即一类据称具有保护关节软骨作用的药物，如硫酸葡萄糖胺等，其他还有多硫酸氨基葡聚糖、戊聚糖多硫酸钠、氨基葡聚糖多肽复合物。以上药物经动物实验似有一定的软骨保护作用，但用在人身上其效用则尚需作深入的研究。
(7)物理因子治疗：主要用于消炎止痛，缓解肌肉痉挛。
(8)心理治疗：针对存在的抑郁焦虑进行心理辅导、卫生教育，心理状态改善有助于预防和控制疼痛。
需做检查
ECT检查、骨与关节MRI检查、骨关节及软组织CT检查、四肢的骨和关节平片、尿镁、滑膜液常规检查、滑膜液肉眼检查
常见药物
双氯芬酸钠缓释胶囊、硫酸氨基葡萄糖钾胶囊、三水杨酸胆碱镁片、洛索洛芬钠片、醋氯芬酸胶囊、尼美舒利干混悬剂、美洛昔康片、双氯芬酸钠肠溶片、芬布芬片、非诺洛芬钙片、单氯芬那酸片、吲哚美辛缓释片
哪些症状
风寒湿痹、
腰骶疼痛、
炎性损害、
滑膜发炎、
下肢外展、
膝内翻膝外翻或髋内翻、
代偿性腰椎前凸、
臀部酸痛、
关节酸痛、
膝关节肿大、
关节液渗出、
关节肿大、
温馨提示
1.本病以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。本病以手术疗法为主。
2.药物辅助治疗可以减轻症状。
3.理疗方法可以调节人体机能，有一定治疗作用。
