面部疖痈
概述
面部皮肤是人体毛囊、皮脂腺和汗腺丰富的部位之一，又是人体暴露的部分，接触外界尘土、细菌机会多，也容易招致损伤，可发生毛囊及其附件的急性化脓性炎症。单纯毛囊的急性炎症称为毛囊炎(folliculitis)；单个毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖(furuncle)；相邻多数毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症称为痈(carbuncle)。颜面部皮肤，尤其是唇部和鼻部是疖痈的好发区。鼻唇部又称面部危险三角区，因为此处血运丰富，且面部静脉缺少瓣膜，感染可以逆流而上，通过内眦静脉，进入颅内，引起化脓性血栓性海绵窦炎以及脓毒血症，危及生命。俗话说“面无善疮”，应予以高度重视。
病因
面部毛囊炎、疖、痈的病原菌，以金黄色葡萄球菌为最多见，亦有表皮葡萄球菌引起者。通常情况下，人体的皮肤都有这些细菌存在，并且是这些细菌生长繁殖最适宜的环境。但只有当局部有致病因子作用或全身抵抗力下降时，细菌才开始活跃，引起炎症。局部因素主要为皮肤不洁，修面、搔抓等各种原因引起的轻微外伤，尤其搔抓、摩擦等刺激因素极易造成皮肤附件及上皮的损伤，从而受到致病菌的侵袭而发病：全身因素主要为全身衰竭、消耗性病变、糖尿病、肾病等。
临床表现
毛囊炎是由细菌侵犯毛囊而引起的炎症，不侵及汗腺和皮脂腺。初起时为粟粒大的炎性丘疹，在毛囊周围有红肿症状，逐渐形成小脓疮，大多同时出现多个，或分批出现，互不融合，自觉疼痛，并因毛囊的破坏造成毛发松动。脓疮破裂或拔去毛发后，可排出少量脓血，脓疮经5～7天可吸收，但时常反复发作，绵延数周甚至数月之久。
发生于须部者，持续数月经久不愈，称为须疮(sycosis)。发生于头皮者，由于毛发脱落形成点状或小片状瘢痕者称秃毛性毛囊炎(folliculitisdecal-vans)。发生于须部或头皮者，因毛囊遭到破坏，愈后一般毛发不能再生，但由于感染主要限于毛囊内，各毛囊之间的真皮并未溶解破坏，整体真皮层结构尚在，故并不留有瘢痕。
疖是毛囊及其附件的急性化脓性炎症，病变局限于皮肤浅层组织(图1)。
初期为圆锥形毛囊性炎性皮疹，基底有明显炎性浸润，形成皮肤红、肿、痛的硬结，自觉灼痛和触痛，数天后硬结顶部出现黄白色脓点，周围为红色硬性肿块，病人自觉局部发痒、灼烧感及跳痛，以后发展为坏死性脓栓，脓栓脱去后排出血性脓液，炎症渐渐消退，创口自行愈合。轻微者一般无明显全身症状，重者可出现发热，全身不适及区域性淋巴结肿大。如果处理不当，如随意搔抓或挤压排脓以及不适当的切开等外科操作，都可促进炎症的扩散，甚至引起败血症。有些菌株在皮肤疖肿消退后还可诱发肾炎。发生于鼻翼两旁和上颌者，因此处为血管及淋巴管丰富的危险三角区，如果搔抓、挤捏或加压，感染可骤然恶化，红肿热痛范围扩大，伴发蜂窝织炎或演变成痈，因危险三角区的静脉直接与颅内海绵窦相通，细菌可沿血行进入海绵窦形成含菌血栓，并发海绵窦血栓性静脉炎，进而引起颅内感染、败血症或脓毒血症，常可危及生命。疖通常为单个或数个，若病菌在皮肤扩散或经血行转移，便可陆续发生多数疖肿，如果反复出现，经久不愈者，则称为疖病(furunculosis)。
痈是多个相邻的毛囊及其所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，由多个疖融合而成，其病变波及皮肤深层毛囊间组织时，可顺筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死(图2)。
痈多发生于成年人，男性多于女性，好发于上唇部(唇痈)、项部(对口疮)及背部(搭背)。感染的范围和组织坏死的深度均较疖为重。当多数毛囊、皮脂腺、汗腺及其周围组织发生急性炎症与坏死时。可形成迅速扩大的紫红色炎性浸润块，感染可波及皮下筋膜层及肌组织。初期肿胀的唇部皮肤与黏膜上出现多数的黄白色脓点，破溃后呈蜂窝状，溢出脓血样分泌物，脓头周围组织可出现坏死，坏死组织溶解排出后可形成多数蜂窝状洞腔，严重者中央部坏死、溶解、塌陷，似“火山口”状，内含有脓液或大量坏死组织。痈向周围和深层组织发展，可形成广泛的浸润性水肿。
唇痈除了剧烈的疼痛外，可引起区域淋巴结的肿大和触痛，全身症状明显，如发热，畏寒，头痛及食欲减退，白细胞计数增高，核左移等。唇痈不仅局部症状比疖重，而且容易引起颅内海绵状血栓性静脉炎、败血症、脓毒血症及中毒性休克等，危险性很大。
并发症
在口腔颌面部感染中，面部疖痈最易发生局部及全身并发症。主要原因有：导致疖痈的病原菌毒力强；上唇与鼻部所在的危险三角区内淋巴、血循环丰富，而静脉常无瓣膜；颜面皮肤表情肌和唇部不停地生理运动；痈的脓肿难于早期穿破引流，使感染易由面前静脉、翼丛逆行向颅内硬脑膜静脉窦及全身血循环扩散；面部疖痈处于暴露位置，很容易受到不自主的机械损伤或不恰当的处理。增加了局部炎症的扩散机会。
主要并发症有面静脉炎、眶下间隙蜂窝状组织炎、海绵窦血栓性静脉炎、败血症和脓毒血症等。
1.海绵窦血栓性静脉炎炎症侵入面静脉发生静脉炎，可因血栓形成而静脉回流受阻，颜面出现广泛水肿、疼痛。感染沿无瓣膜的面前静脉逆行，经内眦静脉与眼静脉进入颅内静脉窦，引起海绵窦血栓性静脉炎，此时眼静脉回流受阻，病人出现眼睑及结合膜水肿，眼球突出，眼底视网膜静脉扩张，视盘水肿，视力减退，甚至失明，光反射迟钝或消失。由于动眼神经、滑车神经、三叉神经第一、二支均途经海绵窦，故可有眼球运动受限，上睑下垂、瞳孔扩大。若炎症损及颈内动脉则可出现颈内动脉血栓形成，引起对侧的中枢性偏瘫，出现全身高热，头痛、甚至神志昏迷；若炎症治疗不力，还可发生脑膜炎、脑脓肿，而表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、项强直、血压升高、呼吸深缓、惊厥和昏迷等脑膜激惹及颅内高压征，脑脓肿出现神经系统局限性病变体征。
2.败血症及脓毒血症细菌随血循环扩散、繁殖，可引起败血症或脓毒血症，病人高热常在39℃以上，呈稽留热型或弛张热型；精神烦躁，谵妄或精神淡漠，反应迟钝，嗜睡，甚至昏迷；皮肤出现出血点或小脓点，白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高；患者可出现中毒性休克，血压下降，脉搏细速，如未及时和正确治疗可发生死亡。败血症时出现重要脏器(如肝、肺等)及躯干四肢化脓性病灶，则称为脓毒血症。
避免疖痈发生严重并发症的关键是对疖痈病变特点的了解，以局部为重点的及时而正确的治疗。
鉴别诊断
在病变的早期，注意与皮肤丹毒等感染相鉴别，后者为皮肤弥漫性的淋巴管感染，临床特征为局部红肿界限十分清楚，一般不出现局限性的脓头。
治疗
对面部疖痈应采取早期治疗，局部与全身并重，药物治疗为主的原则。
1.局部治疗尽量保持局部安静，减少表情运动，尽量少说话，进流体食物等，以减少肌肉运动时对疖肿的挤压刺激，更严禁人为挤压、搔抓、挑刺，忌用热敷、苯酚(石炭酸)或硝酸银烧灼，以防感染扩散。
(1)毛囊炎的局部治疗原则为止痒杀菌，局部保持清洁干燥。可涂2%～2.5%的碘酊，1天数次。毛囊内脓肿成熟后，毛发可自然脱出，少量脓血分泌物溢出或吸收后便可痊愈。
(2)疖的局部治疗原则为杀菌消炎，早期促进吸收。早期可外涂2%～2.5%的碘酊，20%～30%鱼石脂软膏或纯鱼石脂厚敷，也可用2%鱼石脂酊涂布。也可外敷中药，如二味地黄散、玉露散等。如炎症不能自行消退，一般可自行穿孔溢脓。如表面脓栓不能自行脱落，可用镊子轻轻夹除，然后脓液流出，涂碘酊即可。
(3)痈的局部治疗原则是促使病变局限，防止扩散。用药物控制急性炎症的同时，局部宜用4%高渗盐水或含抗菌药物的盐水行局部湿敷，以促使痈早期局限、软化及穿破，对已破溃者则有良好的提脓效果，在溃孔处可加用少量化腐丹，以促进坏死组织溶解，脓栓液化脱出。对脓栓浓稠，一时难以吸取者，可试用镊子轻轻钳出，但对坏死组织未彻底分离者，不可勉强牵拉，以防感染扩散。此时应继续湿敷至脓液消失，直到创面平复为止。过早停止湿敷，可因阻塞脓道造成再次肿胀加剧。
面部疖痈严禁早期使用热敷和按一般原则进行切开引流，以防止感染扩散，引起严重并发症。对已形成明显的皮下脓肿而又久不破溃者，可考虑在脓肿表面中心皮肤变薄或变软的区域，作保守性切开，引出脓液，但严禁分离脓腔。
2.全身治疗一般单纯的毛囊炎和疖无合并症时，全身症状较轻，可口服磺胺和青霉素等抗菌药物，病人应适当休息和加强营养。
面部疖合并蜂窝织炎或面痈应常规全身给予足量的抗菌药物，防止炎症的进一步扩散。有条件者最好从脓头处取脓液进行细菌培养及药物敏感试验，疑有败血症及脓毒血症者应进行血培养。但无论是脓液培养还是血培养，可能因为患者已用过抗菌药物，或因为取材时间和培养技术的影响，培养结果可能为假阴性，药物敏感试验也可能出现偏差。为提高培养结果的阳性率和药物敏感试验的准确性应连续3～5天抽血培养，根据结果用药。如果一时难以确定，可先试用对金黄色葡萄球菌敏感的药物，如青霉素、头孢菌素及红霉素等，待细菌培养和药物敏感试验有确定结果时，再作必要的调整。尽管细菌药物敏感试验结果是抗菌药物选择的重要依据，但由于受体内、体外环境因素的影响，体外药物敏感试验的结果不能完全反映致病细菌对药物的敏感程度。
另一个给药的重要依据是在用药后症状的好转程度，如症状有明显好转，说明用药方案正确，如症状没有好转，或进一步恶化，应及时调整用药方案。此外，在病情的发展过程中，可能出现耐药菌株或新的耐药菌株的参与，所以也应根据药物敏感试验的结果和观察脓液性质及时调整用药方案。败血症和脓毒血症常给予2～3种抗菌药物联合应用，局部和全身症状完全消失后，再维持用药5～7天，以防病情的复发。
唇痈伴有败血症和脓毒血症时，可能出现中毒性休克，或出现海绵窦血栓性静脉炎和脑脓肿等严重合并症，应针对具体情况予以积极的全身治疗。
温馨提示
1.疖痈多为皮肤毛囊及其所属腺体的急性化脓性感染
2.疖痈早期可用外敷等物理疗法，若疖成熟后可切开引流
3.面部血流丰富，为了防止炎症扩散，面部疖痈切忌挤压
