拇外翻
概述
拇趾外翻是指拇趾向外倾斜大于生理角度15度的一种畸形症状，其主要病因是位于大拇趾底部的关节脱位，引起大拇趾往外侧弯，造成拇趾骨头向外突出，除了会挤压到其他脚趾，还容易因穿鞋而产生磨擦造成大姆趾关节内侧或背侧肿胀发炎，而突出骨的外侧也容易形成厚皮及滑囊，造成脚趾永久变形，疼痛也就伴随而来。
病因
1.遗传外翻畸形的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素。Lake认为第1跖骨内翻是畸形的主要原因。临床所见不少患者第1楔骨呈内侧窄的楔形，致使跖趾关节向内倾斜。但在笔者一组76只足外翻中，仅9只足的第1跖骨内翻超过12°。按Carr的标准，第1、2跖骨夹角为9°，超过此标准者也仅一小部分，可见跖内翻不是先天的。此76足中有11只于McBride术后，第1、2跖骨夹角减少2°～4°，显然是外翻纠正后，伸肌、屈肌的弓弦状作用减少，以及内收肌移至第1跖骨的影响。同时，外翻后，肌肉的弓弦状作用，必产生推跖骨向内翻的力量。
2.穿高跟尖头鞋是外翻形成的主要因素之一，尖头鞋的前部为三角形，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使趾外翻并略外旋，小趾内翻略内旋，中间3趾近端趾间关节强度屈曲，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。
3.各种炎症尤其是类风湿，常因关节破坏形成向外半脱位，呈外翻畸形。
发病机制
由于长伸肌、长屈肌和收肌紧张牵拉，趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧展肌和短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的收肌与短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛(图1)。
跖趾关节处于半脱位的位置，在长时间不正常应力的作用下，逐渐出现骨关节炎，关节间隙变窄，骨质变硬，更为疼痛。
外翻的病理改变归纳为：①外翻，跖趾关节半脱位；②第1跖内翻、囊炎；③第2、3跖骨头处胼胝；④第2趾呈锤状趾；⑤第1跖趾关节骨关节炎。
临床表现
1.临床表现好发于成年人，有遗传因素者，青年时即可发生，老年时，由于足内收力减弱，外翻常可加重。女性多于男性。
外翻症状最多为囊炎，疼痛，正常人趾长轴与第1跖骨长轴形成夹角，外形测量为15°～25°，称为生理性外翻角。倾斜到什么程度才为外翻，并无固定标准。在临床上应以外翻超过25°，挤压第2趾，第1跖骨头处有囊炎疼痛者，才可诊断为外翻。疼痛是主要的症状，也是治疗的主要依据。疼痛主要来自第1跖骨头内侧，步行时疼痛加重，有些患者第2、3跖骨跖面的胼胝疼痛。值得注意的是畸形与疼痛并不成正比，有的畸形很明显，但不痛，再者第2、3趾锤状趾及其胼胝痛，也是重要体征。
2.分期按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将外翻分为3期。
(1)早期(半脱位前期)：趾轻度外翻畸形，囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬正，非手术治疗。
(2)中期(半脱位期)：趾明显外翻畸形，囊炎疼痛较重，X线片可见趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于30～50岁妇女，跖趾关节外翻角在15°～25°之间，跖骨间角＜12°，趾间关节角＜15°，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。
(3)晚期(骨关节炎期)：除囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。
并发症
外翻矫形不论何种术式，都可发生畸形复发。
1.原因
(1)软组织手术矫正时，内收肌切断松解不足。
(2)软组织手术，跖趾关节内侧滑囊瓣和收肌腱的缝线脱落或没有按要求将趾固定于正确位置(内翻5°)上。
(3)Keller术后没有用克氏针固定趾与跖骨或固定时间短。
2.处理方法
(1)软组织矫正术后畸形复发，可再次行软组织手术，术后将趾固定在内翻5°位6周，或做第1跖趾关节固定术或做Keller手术。
(2)Keller手术后有畸形复发倾向者，继续用夜间矫形托固定6～8周。
其他辅助检查
X线表现包括跖趾关节向外侧半脱位，趾向中线移位，第1跖骨头内侧骨突出及硬化，籽骨向外侧移位。第1跖骨内翻，第1、2跖骨夹角＞9°。晚期，第1跖趾关节发生退化性变，关节间隙变窄及关节周缘有骨赘。
诊断
趾外翻大于正常角度，X线片上跖趾关节半脱位与第1跖骨头内侧囊炎。第1跖骨内翻，锤状趾及胼胝，并非每例所必有。在早期趾可被动搬至正常位置，后期因关节囊与肌肉挛缩，则不能被动搬回到正常位。并发跖趾骨关节炎时已为晚期。
治疗
1.非手术疗法早期病变，疼痛较轻者，可采用非手术疗法，包括穿着前部宽大的跟高不超过2.5cm的鞋、按摩、搬动趾向足内侧，在沙土上赤足行走，锻炼足肌，热敷，休息等。体操矫正外翻也有一定疗效，即在两侧第1趾上套橡皮带做左右相反方向牵引动作，2次/d，每次5～10min(图2)。
设法减轻对骨突的压力和摩擦，也是行之有效的方法，例如在骨突周围放一软的垫圈，如果疼痛局限于囊炎或跖趾关节，可行痛部穿刺排液，局部注入类固醇剂。
2.手术治疗手术治疗的目的主要是减轻疼痛，纠正畸形，适用于中晚期病人。有些外翻畸形很严重，但并不痛，则不需手术治疗。
手术方法已报道的有200多种，可归纳为5类：①软组织手术：主要将收肌在近节趾骨的止点切断，移位于第1跖骨头的腓侧，以McBride手术为代表；②骨切除术：切除部分骨骼，使挛缩的软组织松弛，解除症状常用的有Mayo手术和Keller手术；③矫正第1跖骨内翻截骨术，或同时施行软组织手术和(或)骨切除术；④第1跖趾关节融合术；⑤小切口手术。
各种手术包括的主要操作有：①矫正趾近节趾骨外翻畸形；②切除第1跖骨头的骨赘，必要时切除滑囊；③矫正第1跖骨内翻畸形；④矫正紧张的长伸肌腱；⑤矫正前足的其他畸形，如锤状趾等，介绍几种常用的术式：
(1)第1跖骨头骨赘切除术(Mayo手术)：
①适应证：囊炎明显而跖骨间角和外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧囊炎年轻者。
②手术要点：
A.在第1跖趾关节背面沿长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，其部位应避开被鞋帮压迫摩擦之处。将背胫侧皮神经以及与之伴行的静脉牵向外侧，在囊炎背缘将关节囊弧形切开，滑囊关节囊瓣向远侧翻开，显露出跖骨头的唇样增生骨，使趾向腓侧半脱位，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，向近侧拉紧滑囊关节囊筋膜瓣，使趾与跖骨干长轴平行一致，纠正外翻，与近侧骨膜缝合，但切勿内翻缝合。
B.加压包扎，固定跖趾关节于内翻5°位，术后3周开始活动患趾关节。
单纯Mayo手术由于仅除去外翻多种病理改变中的一个，对有些病理变化复杂的病例，效果不能巩固，易于复发，应慎用。
陆裕朴等对外翻不太严重者，采用切断收肌，切除第1跖骨头内侧滑囊及骨赘和内侧关节囊腱膜瓣重叠缝合术，即收肌切断加Mayo手术。治疗50余例，获得良好效果。
(2)改良McBride手术：
①适应证：青年及中年，畸形不严重，第1跖骨较短，而无趾跖趾关节骨性关节炎的外翻患者，此手术包括：收肌自近节趾骨的止点向第1跖骨头外侧移位，外侧关节囊切开，囊炎骨突切除及内侧关节囊紧缩。
②手术要点：
A.在第1、2趾间背侧偏趾做5cm纵切口，向近延伸达跖骨头间，将趾背腓侧皮神经及静脉牵向胫侧，沿跖趾关节囊腓侧向深部分离，切断跖横韧带，将收肌的横头及斜头从近节趾骨基底及外侧籽骨上切下，向近侧钝性分离，用粗丝线缝合末端，留长线备用。将肥厚的外侧关节囊沿关节线自背侧中线至跖侧切开，使趾可向内移。
B.在内侧做凸向背侧面的弧形切口，其操作同上述Mayo手术。在第1跖骨颈做一横孔，将带粗丝线的收肌腱拉入骨孔内，向外推跖头打结固定，如此可使牵拉外翻的力量，转为牵拉跖骨头向外(中线)。缝合皮肤，加压包扎(图3)。
