淋巴瘤性乳头状囊腺瘤
概述
1929年Warthin创用乳头状淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)一名。其病理表现在涎腺肿瘤中最具特点而易诊断。Warnock复习文献，早在1895年Hildebrad就曾以颈部先天性囊肿报道过此类病例。1958年Chaudhry和Gorlin复习世界文献，关于这一类型肿瘤的同义词多达23个。腺淋巴瘤(adenolymphoma)是1935年Hall提出的，1944年Marthin等建议用Warthin瘤一名。
乳头状淋巴囊腺瘤一名得到广泛承认，因为这样一个描述性名称不致产生误解并且较好地反映了组织病理特点，缺点是术语过长。因此1972年WHO首次涎腺肿瘤分类提出用腺淋巴瘤一名。这一名称虽然也具有描述性并较简便，但过分夸大肿瘤组织中的淋巴样成分，对不了解涎腺肿瘤特点的人来说可能和恶性淋巴瘤相混淆。1991年WHO涎腺肿瘤新分类中正式提出来仍用Warthin瘤这一名称。
临床表现
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤好发于腮腺，最常见的部位是在腮腺后下极部分，多为无意中发现，有些则是因有炎症发作而就诊。肿物生长缓慢，无任何症状。但若伴发炎症则有疼痛或胀感，由于炎性肿胀可呈现近期生长加速感。触诊肿块常位于下颌角后下、表面光滑、质地较软的活动性肿块。有些病例发生于耳屏前。
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤可呈多发中心，甚至双侧发生。俞光岩分析的100例中，14例为同侧多灶性，11例双侧腮腺发生。有3例伴发腮腺多形性腺瘤。Lamelas报告多发中心占12%～2%，双侧同时发生为3.2%。
肿瘤大多生长缓慢，病期长短不一，平均2年9个月，其中3个月以内者约占40%，较其他良性肿瘤为短，其原因是部分肿瘤伴发炎症反应，促使患者就诊。
疼痛症状在涎腺良性肿瘤中极为少见，但部分淋巴瘤性乳头状囊腺瘤可伴有疼痛。McGtirk等报告为18%。Eveson等分析278例淋巴瘤性乳头状囊腺瘤，有疼痛症状者占8.6%，其中梗死型淋巴瘤性乳头状囊腺瘤伴疼痛症状者达25%。国内一组报告总结的216例患者中，有胀痛症状者占11.9%。
肿块时大时小，有消长史是淋巴瘤性乳头状囊腺瘤突出的临床特点之一。本组18.3%病例有明显消长史，发作时腮腺区明显肿胀，可伴有疼痛，感冒或其他上呼吸道感染可成为其诱因。出现消长史可能与下列因素有关：①肿瘤中富有淋巴样间质，容易发生炎症反应；②囊腔内的分泌物溢出后，组织对渗出物发生异物反应；③肿瘤上皮下区的肥大细胞与浆细胞中的IgE结合后，释放血管活性物质，导致急性炎症反应。
扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，很少有结节；质地较软，有弹性感，周界清楚。部分病例肿块与皮肤有轻度粘连，有波动或压痛。肿瘤常呈多发性，包括双侧腮腺肿瘤及同侧腮腺多个肿瘤。
实验室检查
1.肉眼观肿瘤呈圆形、椭圆形，或扁平状，有较薄的被膜，表面光滑，质地较软，与周围组织界限清晰。剖面呈灰红或暗红色，2/3的肿瘤有大小不等的囊腔，腔内有乳头突入，含有黏液、胶冻状或干酪样物。掌握这些特点，可在术中与结核、囊肿及其他腮腺肿瘤相鉴别。有时在肿瘤周围可见暗红色的淋巴结，这些淋巴结在光镜下可能部分或全部为淋巴瘤性乳头状囊腺瘤。
2.镜下所见光镜观察可以所见肿瘤由嗜酸性上皮细胞及淋巴样间质组成。上皮细胞为假复层结构，细胞质内含嗜伊红颗粒。上皮形成乳头状结构突入大小不等的囊腔内，腔面上皮可呈顶质分泌。腔内含黏液样物质、细胞碎屑、白细胞及其他变性脱落的上皮成分。上皮与淋巴样间质之间有基底膜相隔。部分区域可见鳞状化生。淋巴样间质与区域淋巴结的结构相似，可见淋巴滤泡形成。超微结构主要显示上皮细胞有极其丰富的线粒体遍布于细胞质内。线粒体可呈正常大小或呈多种形态，较之一般大2～3倍。张力丝不常见，如其存在常显示有化生。电镜观察可以看到纤毛，并可见面向腔面的上皮细胞具有微绒毛。
其他辅助检查
腮腺造影，99m锝核素显像最具诊断价值，可见肿瘤所在处99m锝浓聚，即表现为“热结节”，排空期显像尤为明显。
诊断
根据淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的以下临床特点，诊断不难：①男性明显多于女性；②50岁以上中老年人多见；③绝大多数患者有吸烟史；④绝大多数肿瘤位于腮腺后下极；⑤可表现为双侧腮腺肿瘤或同侧多灶性肿瘤；⑥肿瘤表面光滑，质地较软，有弹性感；⑦常有消长史。
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤在影像学诊断方面颇具特点：腮腺造影片上示肿瘤所在处多数分支导管排列紊乱、扭曲、不规则扩张及狭窄，末梢导管可见点、球状扩张，主导管可有腊肠样改变。声像图上示内部低回声区被线状强回声分割成“网格状”。99m锝核素显像最具诊断价值，可见肿瘤所在处99m锝浓聚，即表现为“热结节”，排空期显像尤为明显。
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的上皮部分可以发生恶性转化，但极其罕见。诊断的标准是其恶变部分有和原良性上皮细胞的转化移行带，有向邻近间质呈浸润性生长或转移。1990年Batsakis复习文献仅有8例，其中鳞状细胞癌和未分化癌各2例，腺癌4例。
鉴别诊断
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤在临床上需与囊肿或淋巴结结核鉴别。组织病理学诊断较容易，但当淋巴样间质很少时需与嗜酸性腺瘤相鉴别。
治疗
对淋巴瘤性乳头状囊腺瘤应采用手术治疗。因肿瘤绝大多数位于腮腺后下极，肿瘤体积多在3.5cm以内，肿瘤与腮腺导管以及腮腺前上部之间常有较多腺体组织相隔，故可采用肿瘤及瘤周部分正常腺体切除的腮腺区域性切除术。国内一组报告通过62侧区域性切除与162侧常规腮腺浅叶切除的对照分析，发现区域性切除术有以下优点：①因手术范围缩小，缩短了手术时间；②因只暴露面神经下颌缘支及颈面干，减轻了面神经损伤；③切除组织少，面部凹陷畸形得以减轻；④减少味觉出汗综合征的发生率，根据碘-淀粉试验，区域性切除患者阳性率(14.3%)明显低于浅叶切除患者(93.2%)；⑤保留了大部分腮腺的功能。根据17例单侧区域性切除术患者在手术至少半年后进行99m锝腮腺功能测定的结果，患侧腮腺的摄取指数率为93.3%，分泌指数率为86%。
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤手术治疗时要注意以下几个问题：①术前应明确淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的诊断，方能进行区域性切除术。掌握前述临床表现、肉眼观、影像学特点以及结合细胞学检查结果，作出淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的诊断常无困难。②部分患者伴有慢性阻塞性腮腺炎，如造影显示主导管扩张不整，应作腮腺浅叶切除以彻底清除病灶。③淋巴瘤性乳头状囊腺瘤常为多发性肿瘤，在术中一方面要仔细扪诊检查，注意有无多发性肿瘤，另一方面应将腮腺后下部的淋巴结一并清除。剜除术不能代替区域性切除术，因其未能清除后下极的淋巴结。④如肿瘤位于耳前区，仍应采用腮腺浅叶切除术。
单纯剜出术是不适宜的，除非肿瘤位于上颈部和腺体无关。淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的组织发生现今较多承认的理论是腮腺内和其周围的淋巴结在其胚胎发育过程中有涎腺组织卷入而发展为此类肿瘤。因此手术在切除主体瘤时应将其周围的淋巴结一并切除。据McKean等对腮腺及其周围淋巴结的研究表明，腮腺淋巴结主要在浅叶，深叶极少并围绕面后静脉。手术中常可见到瘤体位在二腹肌和胸锁乳突肌浅面。对位于腮腺后下部的Warthin瘤的术式国内一组报告主张在确认面神经颈面干的情况下，保留腮腺导管，将后下份腺叶及其内淋巴结、面后静脉的区域性切除。若肿瘤位于耳屏前，仍宜采取保存面神经的腮腺浅叶切除术。
术后复发的淋巴瘤性乳头状囊腺瘤若首次手术系采用保存面神经的浅叶切除，可采取循包膜剥离的剜出术。否则可作常规的腮腺腺叶及肿瘤切除，保存面神经。
预后
淋巴瘤性乳头状囊腺瘤术后一般不复发，但可能出现新的肿瘤，清除腮腺后下部的淋巴结是预防出现新的肿瘤的关键。极少数淋巴瘤性乳头状囊腺瘤可发生恶变，主要为上皮成分恶变成癌。Onder等搜集文献中报告的17例，7例为腺癌，6例为鳞癌，2例为未分化癌，1例为低度恶性黏液表皮样癌，1例为未分类的恶性肿瘤。Seifert等搜集的8例恶变病例，6例出现区域淋巴结转移，其中有1例还出现远处转移。淋巴瘤性乳头状囊腺瘤的淋巴样间质也可发生恶变，即为恶性淋巴瘤，但发生率远低于癌变者，Hall曾报告过1例。
