老年人结肠息肉
概述
大肠息肉是大肠黏膜表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，并不说明病理性质。胃肠道内息肉以大肠最为多见，尤以结肠及乙状结肠为多。大小可自直径2mm以下至10cm以上。部分大肠息肉是属于肠黏膜的良性上皮性肿瘤，具有潜在的恶性，对肿瘤的防治具有实际意义，应需注意。
病因
单纯性消化道息肉的病至今仍不清楚，息肉病的发生多与遗传有关，极少数与免疫缺陷、感染和消化道激素异常有关。结肠息肉的发生可能与以下因素有关：①生活习惯：食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；②遗传：某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变(somaticmutation)；③胚胎异常：幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；④年龄：结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；⑤感染：有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关。
发病机制
1.大肠息肉的类型
(1)增生性息肉：增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。分布以远端大肠为主。一般均较小，直径很少超过1cm，在直径小于0.5cm的小息肉中，90%为增生性息肉，但根据手术切除标本分析，由于手术摘除之息肉多数较大，因此增生性息肉所占比例在10%以下。其外形为黏膜表面的一个小滴状突起，表面光滑，基底较宽，多发性也常见。组织学表现此种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成上皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂象少见。根据电镜检查，增生性息肉主要特点是黏膜上皮细胞的过度成熟，在肠腺隐窝的深部也有成熟细胞出现。上皮细胞的分裂和增生超过了表面细胞的脱落，造成细胞周期更新的一个轻型失衡。因此可以认为增生性息肉是分化良好的成熟细胞产生过多所形成之细胞堆积。由于此类息肉的结构均一，细胞分裂的有限性和细胞的充分分化，因此认为是非肿瘤性息肉。临床上因其多见于年长成人，体积较小，因此认为生长不是进行性的，甚至有人认为，此类息肉可能自行消退。增生性息肉一般并不恶变，恶变仅偶见于其中含有腺瘤成分的混合型增生性息肉。Estrada等报道约13%的增生性息肉可含有腺瘤成分。
(2)淋巴性息肉：淋巴性息肉也称良性淋巴瘤，多见于20～40岁成人，男性略多。其基本病变是肠壁内淋巴滤泡的增殖，很可能是慢性炎症的结果，而不是真性肿瘤。多发生于直肠，多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至3～4cm，表面光滑或分叶状或表浅溃疡形成。多数无蒂，有蒂时亦短粗，组织学表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于黏膜下层内，表面覆盖正常黏膜。可以看到生发中心，往往较为扩大，有核分裂象，但周围淋巴细胞中无核分裂象，增殖的滤泡与周围组织分界清楚。淋巴性息肉不发生恶变。较少见的是良性淋巴性息肉病，表面为数量很多的淋巴性息肉，呈5～6cm大小的小球形息肉。有时容易误诊为家族性结肠性息肉病。多发生于儿童。组织学表现与单发的淋巴性息肉相同，也不发生癌变，有报道有自行消退可能。也有报道淋巴性息肉病与家族性
临床表现
大肠息肉多见于40岁以上的成人，男性稍多。多数无明显症状，仅在体格检查或尸体解剖时偶然发现，可有以下几个症状：
1.便血便血以左侧大肠多见，尤其是绒毛状腺瘤多见，血便呈鲜红色，严重者可引起贫血。
2.大便性状大肠息肉可以造成较多黏液排出，有时息肉为多发性或体积较大时，也可引起腹泻或造成排便困难。有些较大的绒毛状腺瘤可以有较大量的黏液排出，即所说的分泌亢进性绒毛状腺瘤。每天排出的黏液可达1～3升以上，排出液含较高的钠和钾。因此在临床上可造成失水、低钠、低钾等症状，严重时可以昏迷、休克而死亡。
3.腹痛比较少见，有时较大息肉可以引起肠套叠，导致肠梗阻引起腹痛。
4.息肉脱垂在直肠内具有长蒂的息肉可以在排便时脱出肛门。
实验室检查
1.血、便常规检查肠息肉伴有慢性出血者可有血红蛋白降低，大便潜血阳性，有时大便可带有多量黏液。
2.肛门指检靠近肛门的直肠息肉通过肛门指检可发现。一般肛门指检可发现距肛门5cm以内的直肠息肉。
其他辅助检查
1.X线检查上消化道息肉可行上消化道钡剂造影检查，息肉越大检出率越高，直径在1.0cm以内的息肉容易漏诊，检出率为55%～65%。全消化道钡餐造影是诊断小肠息肉的主要方法。钡剂灌肠简单易行痛苦小，是诊断下消化道息肉的重要方法。钡灌肠气钡双重造影对1cm以上的结肠息肉检出率为82%，由于1cm以上的息肉癌变率为10%，2cm以上为50%，小型息肉(diminutivepolyp，直径小于5mm的息肉)癌变机会仅为0.1%，因此钡剂灌肠对筛选恶性息肉是有意义的。由于结肠镜检查的穿孔率为1/5000～1/200，死亡率为1/5000～1/2000，而钡剂灌肠的穿孔率为1/12500～1/2500，死亡率为1/50000，另外由于约43％的结肠镜检查不能达到回盲部，漏诊率与钡剂灌肠相似，而且钡灌肠的价格为结肠镜检的1/5～1/3，因此钡灌肠对诊断消化道息肉有其独特的优越性。在钡气双重造影下，结肠息肉表现为圆形或椭圆形半透明的钡剂充盈缺损或为在充气的肠腔内呈现软组织影，根据其大小不同息肉可被钡剂掩盖，当局部压迫时可见到充盈缺损(单纯钡剂造影)或从侧面观察可见到息肉影(钡气双重造影)，无蒂息肉可见圆形或椭圆形的充盈缺损，有蒂息肉可见到不同长度的蒂。
2.内镜检查纤维内镜或电子内镜检查是肠息肉诊断最为准确可靠的方法。由于电子内镜视野放大倍数更大，对小息肉的漏诊率明显降低。内镜检查的优点在于可对息肉进行活检，而且没有假阳性。结肠内镜检查应努力到达回盲部以免漏检，另外检查应仔细以免漏检小型息肉。由于约1/3的下消化道息肉是多发性的，所以在结肠镜检时不应满足于发现一个息肉，应进行全结肠仔细检查，对于发现的每一个大于1cm的息肉应进行多部位的活检以明确其性质。
诊断
多数大肠息肉无特殊症状，因此诊断主要依靠临床检查。检查步骤一般由简入深，首先作直肠指诊及直肠乙状结肠镜检查。一般距肛门25cm以内的息肉均可以发现，并能进行肉眼观察及活组织检查。对肛门25cm以上的息肉进行X线钡剂灌肠检查及纤维结肠镜检查。由于发现一个大肠腺瘤后，约有1/3病例可以有第二个腺瘤存在。因此多数人主张乙状结肠镜检查发现腺瘤时应该检查全部结肠。X线钡剂灌肠检查及纤维结肠镜检查各有其优缺点，钡剂灌肠检查比较易行，病人更易耐受，并发症也少。但即使是气钡双重对比造影对小息肉也比纤维结肠镜容易漏诊，并且不能进行活组织检查。X线检查时如发现息肉是广基的，或直径大于2cm，或表面有溃疡形成，或有浸润现象时，都应高度疑为恶性，需再行纤维结肠镜检查。
鉴别诊断
须与腺瘤、恶性息肉、增生性息肉、幼年性息肉、炎性息肉，淋巴样息肉及深部囊性结肠炎相鉴别。
治疗
大肠息肉的治疗主要根据其所在部位，是否有蒂，大小及恶性潜能来选择治疗方式。近年来由于纤维结肠镜的逐渐广泛应用，已使位于乙状结肠以上的息肉的处理有了很大进步，使开腹探察手术大为减少。原则上对于良性息肉或黏膜内癌，甚至有蒂的浸润癌，其侵犯尚未超越息肉颈部，均可进行局部切除。但文献也有报道局灶性浸润癌也可发生在有蒂息肉的远端。虽距蒂部尚远，也偶有发生淋巴转移者。在进镜中发现小于0.5cm息肉时立即钳除，因退镜时往往不易找到病变。对大于0.5cm、小于2.0cm的息肉，应根据形态及是否带蒂进行圈套切除。对长蒂大息肉切割部与息肉根部应留0.5cm距离，采用边凝切、边用力收紧圈套器的方式，短蒂息肉在头蒂交界处，圈套后应提拉使根部形成尖幕状，然后再凝切。电凝切除时使镜头与息肉保持2.0cm以上的距离，并使息肉离开周围肠壁，注意圈套器尖端不要与肠壁接触，一定要收紧圈套器。如病变过大，不能悬空在肠腔中，可使息肉头部广泛接触肠黏膜，采用密切接触法，不致烧伤正常肠黏膜。对于摘除多少颗息肉为宜，有人提出一次圈套切除3～8颗，凝除20颗，我们认为一次摘除多少颗息肉根据病人具体情况，息肉是否有蒂及其大小等因素综合考虑。因为电凝切除息肉后是否发生出血或穿孔，不决定于切除颗数多少，只要在凝切较密集的息肉时，在凝切息肉病变之间留有一定的正常肠黏膜，适当增加摘除息肉颗数是可行的。通常对于大肠息肉的处理方式根据以下条件选用。
1.位于距肛门25cm以内大肠息肉，可以自肛门或乙状结肠镜处理，根据息肉是否有蒂采用不同方式。
(1)有蒂息肉：可用圈套器自息肉蒂部电灼切除。根据病理切片检查，若为良性或黏膜内癌，或是浸润癌而尚未超越息肉颈部，可以不再进一步处理，若为浸润癌已侵及蒂部，但切除标本之切缘未见癌，也可不再进一步处理。
(2)广基息肉：应先进行活组织检查，如为良性或息肉较小时，可经乙状结肠镜整个电灼切除。如息肉较大或黏膜内癌，应作包括息肉在内的肠壁全层切除，位于距肛门12cm以上的息肉则应开腹手术切除。若为浸润癌的广基息肉，应按大肠癌手术原则处理。
2.距肛门25cm以上的大肠息肉，可以经纤维结肠镜处理。根据息肉是否有蒂，采用以下不同处理。
(1)有蒂息肉：用圈套器自息肉蒂部电灼切除。如有以下情况应按大肠癌手术原则处理。①切断线仅贴癌时；②切片中见到淋巴管内有癌栓时；③未分化癌时。
(2)广基息肉：活组织检查为良性，息肉较小，可以经结肠镜将息肉整个电灼切除。若息肉较大，或为浸润癌时均应开腹手术治疗。
3.位于距肛门25cm以上而又不能进行纤维结肠镜检查者，应行开腹探查。
4.择优方案发现息肉即行电镜下息肉电凝电切术为择优治疗方案。
5.康复治疗对息肉病人行电切术后，定期复查，警惕癌变。
预后
结肠息肉切除后，可明显降低结、直肠癌的发病率。
预防
一级预防(病因预防)：本病病因不明，对结肠的炎症要及时治疗，同时要注意饮食、遗传等因素。
二级预防：对有便血、腹泻、排便困难、腹痛者及时进行结肠镜检，以明确诊断为二级预防。
三级预防：息肉复发率高，治疗后要定期复查结肠镜，如有复发，及时治疗，此为三级预防。
需做检查
纤维结肠镜检查、便常规、肛门指检、内镜检查、上消化道X线钡餐、血常规、乙状结肠镜检查、直肠指检、气钡双对比造影
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（3000——8000元）
哪些症状
便血、
黏液便、
腹痛、
结肠息肉、
贫血、
腹泻、
排便困难、
黏液分泌亢进、
失水、
低钠血症、
低钾血症、
昏迷、
