老年人院内获得性肺炎
概述
院内获得性肺炎(nosocomialpneumonia)，是指在特殊环境下病原菌对老年人下呼吸道产生的肺炎，这种感染在病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而是住院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的，但也包括病人在住院期间感染而出院后才发病的对象，故要排除在此期间潜伏的其他肺部感染性疾病。医院获得性肺部感染是近年来临床医学、预防医学、卫生学和医院管理学十分关注的重要领域，各国均投入了大量人力、物力及财力进行深入细致的研究。该病不仅对人的生命安危构成巨大的威胁，也给社会财富造成了巨大损失。
病因
国内外监测研究发现老年医院获得性肺部感染的易患因素有：气管插管和(或)机械辅助通气、胸腹部手术、神志不清、昏迷(尤其是闭合性颅脑损伤者)、大量误吸、患有慢性肺部疾病及高龄者(年龄大于50岁)。其他危险因素有：呼吸机管道更换不及时、秋冬季节、应激性溃疡出血的预防用药(雷尼替丁、抗酸剂)、留置鼻胃管时使用抗生素、严重创伤及近期做内纤维支气管检查。国外研究发现，胸腹部手术后其院内肺炎的发病率较其他部位的手术高38倍。国外研究报道，使用机械通气治疗是医院获得性肺部感染的重要原因之一。
临床表现
1.病毒性肺炎一般冬春季发病，多在11月份至次年3～4月份之间，略迟于院外病毒感染流行之后。以患病毒性呼吸道感染入院患者为主要传染源。早期患者出现乏力、全身不适及食欲减退，一般无发热。局部症状多为鼻咽部的卡他性症状，如鼻黏膜充血、水肿后的鼻塞流嚏等。随病情发展可侵入肺实质和肺间质，表现为咳嗽，多呈阵发性干咳、气急胸痛、发热。除上述肺炎的一般表现外，部分病人有持续的高热，剧烈咳嗽、血痰、心悸气促、呼吸困难和发绀，并可出现ARDS，心力衰竭和急性肾功能衰竭，甚至休克。早期查体时，肺部可正常，亦可出现轻微体征如叩诊肺部轻度浊音、听诊呼吸音减弱及闻及散在的干、湿啰音。病情加重时，肺部听诊可闻及广泛湿性啰音及哮鸣音。很少有实变体征。
2.细菌性肺部感染医院获得性肺部感染多由革兰阴性杆菌所致，由于症状的不特异性及病原体的多样性起病时常较为隐袭。病初时患者的表现为表情淡漠、嗜睡、乏力、气短及胸闷不适等症状，体温多正常或轻微升高，脉搏相对徐缓。约有一半的患者可出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，痰多为黄色脓痰。铜绿假单胞菌感染时患者可咳翠绿色或黄色脓痰；克雷白杆菌肺炎痰液黏稠，部分可呈砖红色胶冻状，少数患者出现咯血；大肠埃希杆菌感染时痰量较多，有异味，多为白色或黄色黏痰；沙雷菌感染则可出现“假咯血”现象，此由某些菌株产生的红色色素所致。如病变进一步发展，病情可迅速恶化。部分患者转变成肺化脓症胸膜炎、败血症及感染中毒性休克。可出现高热、痰液黏稠不易咳出、神志不清、贫血、全身衰竭、呼吸困难及血压下降，最终死于呼吸、循环衰竭。死亡率可高达60%。听诊时肺部可闻及散在的中、小水泡音，多见于肺底部，也可闻及干性啰音，晚期病变时啰音可较广泛，常以痰鸣音为主。约20%的患者闻不到肺部啰音。一般很难见肺实变体征。院内军团杆菌肺炎者多集中发病，病初患者可有不适感、肌痛、胸痛、干咳和低热等以似流感症状，少数患者出现咳少量黏痰或痰中带少量血丝。发病1～2天后病情可迅速恶化，出现高热、精神错乱、腹痛、腹泻、呕吐及呼吸困难，肺部可闻及啰音，部分患者可累及胸膜。据统计，军团杆菌肺炎约占医院内获得性肺部感部感染的14%，死亡率占3.8%～6.6%。在长期卧床、胸腹部外科手术后、气管插管等患者，由于细菌感染后痰量较多，气道黏液纷繁复杂纤毛运载系统功能失调，咳嗽反射减弱等情况下，往往容易发生痰引流不畅，造成突发性一侧肺不张。表现为持续性呼吸困难、呼吸频率加快、吸气三凹征及低氧血症，查体时可发现纵隔向患侧移位及患侧肺呼吸音消失等。
近年来医院获得性厌氧菌肺部感染受到了人们的普遍关注。厌氧菌感染多发生在气管插管、长期鼻饲、神志不清及延髓性麻痹患者，其主要是由于误吸所致。由于口腔内含有大量的厌氧菌如梭形芽孢杆菌、梭杆菌及厌氧链球菌等，一旦误吸，易引起肺部厌氧菌感染。经研究发现，由明显误吸造成医院获得性感染者，其吸出的气道分泌物中30%以上可检出厌氧菌，这提示我们厌氧菌致肺部感染的发病率实际上远远高于目前临床统计的结果。厌氧菌肺部感染多为继发性或肺部需氧菌感染相混合。革兰阴性杆菌感染后，造成肺实质的变性、坏死、使局部氧气消耗，氧化还原电势下降，此时厌氧菌可乘虚而入、大量繁殖，进一步损伤肺实质，导致局灶性肺化脓症。在患者可出现明显的感染中毒症状，如发热、乏力、消瘦、多汗、原因不明的贫血及杵状指等，多咳黄脓痰，可有坏死性组织，臭味明显。病情容易迁延不愈，脱离呼吸机十分困难。
3.真菌性肺炎常继发于细菌性肺炎，病毒性肺炎及肺结核等疾病后，多为二重感染。患者多有长期应用广谱抗生素及大量使用激素、免疫抑制剂的病史。常见的真菌有白色念珠菌、曲霉菌，其次为毛霉菌、新型隐球菌、诺卡菌及放线菌，偶可见到组织胞浆菌。真菌性肺部感染主要表现为过敏症状及炎症，症状前缺乏特异性，易被原发病所掩盖。住院的易感者，一旦出现体温，痰量，痰性状及原发肺部疾病久治不愈，胸片又出现新的炎性病变时应考虑到肺部真菌感染之可能。
以上是老年院内获得性肺炎的典型症状体征。但大多数患者缺乏上述典型的症状和体征，非呼吸道症状有时较为突出。如淡漠无力，意识障碍，感觉迟钝，精神异常等神经症状，易与老年痴呆，老年性精神病相混；胃肠道感染、尿路感染又可通过菌血症导致肺炎；可使临床症状复杂多变，如出现呕吐、腹泻等。肺部感染多在慢性支气管炎，阻塞性肺气肿基础上发病，也常由吸入引起；咳痰也较轻或根本不咳嗽，咳痰，或有痰无力咳出等。呼吸困难和呼吸衰竭突出。老年呼吸器官生理性衰退明显，加之反复肺部感染，使肺功能明显减退。再发生急性肺部感染时，常可引起衰竭。尤其患者原有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，临床表现为呼吸困难并呈进行性加重。早期胸部可无叩浊音和啰音，深呼吸时可闻及啰音；有时是全病程的惟一体征。病理体征多局限于肺底部，有局限性浊音，支气管呼吸音及中等啰音，通常因体检不认真或误认为慢性支气管炎、肺气肿的体征。
临床特点：老年医院获得性肺炎是患者住院期间由各种病原体所致的一组下呼吸道感染性疾病。由于病原体种类繁杂、患者原发病较多、发病机理不同及病变部位分散，常常出现原发病变与院内获得性肺部感染相互重叠、掩盖，不同病原体同时或交替致病等情况，使该病的临床表现复杂化、多样化。有以下特点：①症状不典型，呈多样性，易反复出现，常与基础疾病症状相互掩盖和重叠。②发病隐袭，多分散发病，偶有院内暴发流行。③多发生在体弱多病、免疫功能缺陷、服用大量激素、免疫抑制剂及行气管插管、气管切开机械通气、胸腹部手术、昏迷及全麻患者。④一般病情重、进展快、易恶化。可迅速转化成重症肺炎、败血症及感染中毒性休克。病死率高。⑤病变范围散在，下叶多见。肺实变少见，体征不明显。⑥多为耐药菌株感染，多重感染常见。治疗困难。病情可随基础病变恢复而好转。
并发症
此肺炎并发症较多，如呼吸衰竭、心力衰竭、肺水肿、心律失常、呼吸酸中毒、肺性脑病、消化道大出血、水电介质紊乱、休克、急性心肌梗死，其次为胸膜炎、脓胸等。
实验室检查
1.病原体的化验室检查
(1)痰病原学检查在老年性院内获得性肺炎的诊断中具有重要意义。但经普通咳痰培养易受口咽部微生物污染，可靠性较小。但目前我国多数医院，尤其基层医院，因条件所限，此法为主要采集标本方法。因此在留取痰标本前，用生理盐水或过氧化氢充分漱口，注意尽可能咳深部痰，能明显减少口腔病原菌污染，提高检出的可靠性。支气管镜检查，对于已存在气管插管的病人，通过纤支镜进行气管内吸引是较方便的。因纤支镜必须要通过细菌移生率达90%的口咽或气管插管部位，所以，吸出物极易被污染。为了避免污染的产生，有两项技术可供使用。技术之一是保护性毛刷，此法需要在X片指示定位下有效地取得未被污染的下呼吸道标本，其敏感性达75%。另一方法是保护性肺泡灌洗，收集灌洗液进行细菌学检查，其敏感性可达86%。应用无菌容器留取标本后必须立即送检，首先进行镜检，观察细胞的形态、种类及数量，柱状上皮及其纤毛有无损害，细胞间或细胞内细菌的种类、分布及数量，有无荚膜及鞭毛，有无菌丝及孢子。如标本确取自下呼吸道，镜检则对快速确定细菌的大致分类、获取初步的诊断及指导临床治疗仍具有重要意义。另外痰标本除镜检外，应尽快进行细菌培养。培养后再依据细菌的菌落特点，产生的色素，生化及运动试验等特征进行鉴定。临床上在细菌检查中可能会遇到涂片时发现有大量细菌，而普通培养时则无菌生长，这提示我们有两种可能：一是病原菌为厌氧菌；二是患者已使用过抗生素，抑制了细菌的生长、繁殖。临床上如考虑患者为厌氧菌肺部感染，常规的痰检方法难以奏效，必要时可经皮肺穿刺取标本或取血进行培养确诊。
(2)血培养在医院获得性肺炎中占有重要地位。有相当一部分患者有菌血症，因此临床上在使用抗生素之前或患者处于畏寒、发热的初期采集血液标本进行培养，可提高阳性率。
(3)血清学检测：主要用于病毒诊断，不同的病毒可选用不同的方法，流感病毒可用血凝抑制试验、补体结合试验及ELISA法进行诊断。巨细胞病毒感染时取下呼吸道分泌物或组织标本接种于人胚成纤维母细胞培养基中，能分离到巨细胞病毒，也可通过检查巨细胞病毒而确诊。麻疹病毒用ELISA法可检出血清中特异性IgM抗体作为早期诊断，血清补体结合试验当双份血清效价升高过4倍以上时亦有助于诊断；呼吸道合胞病毒用ELISA法检测其阳性率可达85%～90%，亦可用单克隆桥膜酶标法检测。
2.一般检查部分患者白细胞总数升高超过10×109/L分类中性粒细胞增多，但大部分老年患者白细胞总数无升高，中性粒细胞分类正常或下降，其变化无明显特异性，血沉大多增快。
其他辅助检查
1.X线胸片对老年院内获得性肺炎的诊断极为重要。胸部X线片示病变多发生在两肺中、下野的内、中带，支气管及周围间质炎症。表现为肺纹理增多，增粗和模糊，小叶性渗出与实变，表现为沿肺纹理分布的模糊斑片阴影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，亦可累及多个肺叶。但患者发病初期，特别是病人处于脱水或白细胞减少情况下，胸片可能是正常，通常在纠正脱水24h之后，胸X线片可见新的浸润病灶。
2.肺CTCT检查在医院获得性肺部感染的诊断中占有重要地位，尤其在骨髓，器官移植及老人等患者，CT往往可以早期发现病变。细菌性肺部感染的CT影像主要表现为两下肺基底段之多灶性炎性病灶，病变多为斑片状、结节状、块状及不规则状影像，部分病灶可互相融合，间有小空洞或蜂窝状改变，亦可见支气管扩张影像。当发生真菌性肺炎时，CT影像主要表现为单发或多发之绒毛状炎性肿块、结节及晕环征，其周围为低密度区，CT值较病灶中心为低，但高于正常肺CT值。
诊断
根据临床症状不典型、病情重、进展快、局恶化特点，加上辅助检查、细菌培养、X线表现，一般临床诊断并不难。
鉴别诊断
1.心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困难较显著，不能平卧，两肺湿啰音较为广泛，且可随体位而改变。
2.肺癌伴发阻塞性肺炎经充分的抗生素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落细胞、癌胚抗原、X线体层摄片、CT以及纤维支气管镜等检查，有助于诊断。
3.肺结核老年肺结核常缺乏典型的症状、体征和X线表现，对发热原因不明、X线有明显阴影存在、一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史，X线片上老结核灶的存在及痰抗酸杆菌检查有助于诊断。
4.肺栓塞有外科手术、外伤、心脏病(尤其合并心房纤颤者)及动、静脉炎病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽、咳血痰及胸痛明显。心电图典型变化有助于鉴别。
5.其他伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别；休克型肺炎应与脑血管意外及其原因所致休克等进行鉴别。
治疗
老年院内获得性肺炎必须尽早使用抗生素治疗，采取综合措施，加强护理，预防并发症，提高抗病能力，争取早期恢复。疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度基础疾病及临床治疗反应等。建议疗程：流感嗜血杆菌10～14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天，铜绿假单胞菌21～28天，金黄色葡萄球菌(MSSA)21～28天，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天，军团菌、支源体及衣原体14～21天。
1.一般治疗在患者的整个过程中，要精心护理，鼓励患者多饮水，进营养均衡，易消化的半流质食物，对于不能进食者，应静脉补充营养及液体。鼓励患者咳嗽，咳出痰液，给予房间湿化，并给予祛痰药，定期进行叩背以保持呼吸道通畅，除非干咳剧烈者，一般不用镇静剂和少用止咳剂。病情变化，必要时吸痰，并做好心理护理，多安慰病人。急性期应多卧床休息，急性期后，病情好转应加强活动。高热体弱患者应给予物理降温，必要时给药物降温，使体温低至39℃以下。
2.抗生素治疗有研究表明，我国老年人医院获得性肺炎发病率逐年增高。而且耐药性致病菌株逐年增多。这与我国老龄化进程加快及抗生素不合理应用有关。合理使用抗生素原则，老年人对药物的吸收分布，代谢和排泄率变化比较大，随着年龄的增大，肾功能逐渐减退，衰老，吸烟，药物的摄入，饮食以及基础疾病等因素对老年人药物代谢都有很大影响，老年人由于内脏血流减少，使内脏清除率高的药物的清除下降，这些因素在抗生素使用之前都应考虑。
(1)抗病毒治疗：干扰素在感染初期可干扰病毒复制，抑制病毒合成及促进吞噬细胞吞噬。金刚烷胺可抗流感病毒，减轻其引起的发热及全身症状，另外吗啉胍(病毒灵)和利巴韦林(三氮唑核苷)可治疗流感，副流感及腺病毒等肺炎。巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)或巨细胞病毒高免疫球蛋白。目前，对抗病毒感染尚无特效药物，主要为对症处理改善缺氧，支持治疗，精心护理等综合治疗。有研究表明，中药如板蓝根、穿心莲、大青叶、金银花、大黄、地下车也会有一定疗效。
(2)抗生素治疗：早期，在未获得细菌培养及药敏结果之前，可根据院内细菌大致分布及痰革兰细胞染色结合患者的症状，体征，初步确定病原体感染的大致种类，如考虑为革兰阴性杆菌感染，可首选第三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶等，但如患者肝、肾功能好，可选用一个氨基糖甙类药物与一个β-内酰胺类药物配合。如确定为大肠埃希菌和克雷白杆菌感染，一般第二、三代头孢，氨基糖苷类及喹诺酮类均有效。当确定为铜绿假单胞菌感染，一般哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、替卡西林(羧噻吩青霉素)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、庆大霉素、妥布霉素、氨曲南、亚胺培南(亚胺硫霉素)＋亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、氧氟沙星(氟嗪酸)、头孢哌酮及、
预后
老年人院内肺部感染居首位，有的地区有继续升高的趋势，病死率达50%。
预防
1.一级预防又称为病因预防，这一阶段疾病并未发生，但危险因素已经存在，如患者原发病危重如肝脑肾等重要脏器功能衰竭，机体抵抗力弱、高龄、精神受刺激情绪低落等。周围存在感染源如呼吸系统、消化系统、泌尿系统感染患者。此级预防又可分为促进健康和特殊保护。
(1)促进健康，积极治疗原发疾病：开展健康教育，注意合理营养，老年人消化系统功能减低，因此应让老年患者进营养丰富、易于消化的饮食。医护人员及家属要多与老年人进行交谈、安慰和鼓励，是病人建立起战胜疾病的信心，保持乐观向上的态度，达到预防病原体侵袭的目的。
(2)特殊保护：
①严格管理患者、带病原体者及控制环境污染：由于医院获得性肺部感染的患者及带病原体者不具备明显的传染性，因此一般医院对绝大部分这样的患者并不要求隔离治疗。但据国外文献报道，像支原体肺炎及耐药链球菌肺炎等疾病发生过院内感染暴发流行，其治疗的措施之一即将患者相对集中治疗。在有条件的医院，下列病原体感染最好相对隔离治疗：流感病毒、呼吸道合胞病毒、军团菌、支原体、耐药金葡菌、链球菌及铜绿假单胞菌等。另外对病原体者入院内工作人员、患者家属及处于潜伏期的患者，亦应注意隔离，防止交叉感染发生。同时对疑污染的水源及空调系统等亦应严加监测，以免感染的爆发流行。
②切断感染的传播途径：如前所述，该疾病以空气和飞沫为主要传播方式，此外还可以经接触及介入性操作等多种方式致病，临床工作中应根据具体情况加以防范，如进行空气消毒、加强气道管理、认真执行各种操作、彻底洗手及妥善处理患者分泌物等。有条件的单位应使用空气过滤及净化装置。
③保护易感患者：老年人是医院获得性肺炎的易感者，应视具体情况加以保护。原则上病房要定期通风、消毒，患者应尽量住小间病房，并严禁患者间的密切接触，各种操作要轻柔，药物要合理应用，饮食应富含营养且易消化吸收，必要时可使用免疫增强剂，以提高患者的免疫力。
2.二级预防此期预防主要包括早期发现及对其进行及时治疗。
(1)早期发现：老年住院患者是院内获得肺炎的高危人群，应认真观察，规律性进行查体，如果在原有病基础上出现乏力，周身不适，厌食或出现轻咳等症状，应进行体检及化验检查，及早发现肺内感染。
(2)及时治疗：一旦发现医院获得性肺炎应及时治疗，给予有效的抗生素，针对病原体的不同进行治疗。应用抗病毒或抗生素及抗真菌药物进行治疗。及时控制病情，预防疾病变化及避免并发症的发生。
3.三级预防又称为临床预防，主要是借助各种临床方法，使肺炎早日康复，减少疾病所造成的不良后果，老年医院获得性肺炎可合并一些并发症，积极治疗这些并发症极为重要。①呼吸衰竭：发生率较高，加强氧疗，必要时进行呼吸机治疗，如仍不改善可考虑气管插管，机械通气；②心力衰竭是肺炎的主要死亡原因之一，一旦发生心力衰竭立即给予强心、利尿治疗；③心律失常：可根据不同类型的心律来选用抗心律失常的药物；纠正水与电解质紊乱也极为重要；④休克：多见于低血容量休克和感染性休克，补充血容量，合理选用血管活性药物。
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（6000-10000元）
哪些症状
乏力、
全身不适及食欲减退、
干咳、
气急胸痛、
发热、
