老年人脊髓亚急性联合变性
概述
脊髓亚急性联合变性(subacutedegenerationofspinalcord)是由于维生素B12缺乏所引起的神经系统变性疾病，通常与恶性贫血一道发生。主要病变在脊髓后索和侧索，临床表现为深感觉障碍，感觉性共济失调及痉挛性瘫痪，并伴有周围性感觉障碍。有学者认为本病的损害并不限于脊髓，视神经及大脑半球也可发生。而且脊髓的损害也不仅限于后索和侧索的传导束系统，脊髓白质都可发生病变。
病因
脊髓亚急性联合变性(subacutecombineddegenerationofspinalcord)是由于维生素B12(VitB12)缺乏所致的神经系统变性疾病。在老年人中多与恶性贫血伴发。常见病因为：VitB12吸收障碍，如胃壁细胞分泌的内因子缺乏(自身免疫反应、萎缩性胃炎、胃大部切除术后等)；小肠疾病(小肠吸收不良综合征、回肠切除等)；饮食中摄入不足；药物妨碍吸收(新霉素等)；运钴胺蛋白缺乏；寄生虫病等。
发病机制
依赖VitB12的甲硫氨酸合成参与神经髓鞘生成，故VitB12缺乏能造成中枢及外周神经的髓鞘脱失和变性；VitB12也影响类脂质代谢，类脂质代谢障碍可导致神经髓鞘肿胀、断裂，引起轴突变性；VitB12是DNA和RNA合成时必需的辅酶。它的缺乏导致RNA合成不足，RNA是神经细胞胞质所需的核蛋白，它合成不足可致神经轴突变性，特别易累及长轴突的脊髓后索、侧索，而DNA合成不足，则影响骨髓和胃黏膜的细胞分裂而产生贫血和胃肠道症状。
临床表现
本病多于中年后起病。亚急性或慢性发病，进行性发展。多数患者在神经系统症状出现前有疲乏、无力、腹泻、贫血等症状。神经系统主要有以下表现：
1.周围神经损害最早出现。多表现为由下肢开始的足趾、手指末端对称性、持续性感觉异常：麻木、刺痛、发冷感、烧灼感。查体可检出手套样、袜套样感觉障碍及神经干压痛。
2.脊髓损害主要累及后索和侧索。后索症状出现较早。表现为以下肢明显的深感觉障碍：位置觉、振动觉、运动觉减退或消失；感觉性共济失调：患者步态不稳，如踩棉花感，夜间尤重，指鼻试验、跟膝胫试验不稳，Romberg’s征阳性。随病变进展，出现双下肢无力，并累及侧索，损伤锥体束，引起肢体痉挛性瘫痪。临床体征由周围神经、后索、锥体束受损程度决定。如果病变以周围神经为主，则表现为肢体肌张力降低、腱反射减低、呈弛缓性瘫痪；如病变以锥体束为重，则表现为肢体强直、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。疾病晚期可有括约肌功能障碍。
3.脑神经损害除视神经受累外，其余脑神经不受影响。主要表现为视力受损、双侧性视野中心暗点、视野缩小、视神经萎缩等。可发生在疾病的早期或晚期，也可发生在患有恶性贫血而没有亚急性联合变性征象的病人中。
4.精神症状由于治疗上的进步，精神症状现在很少见。但在维生素B12及肝精应用之前较常见。可表现为易激惹、淡漠、认知功能受损、反应迟钝、幻觉、定向力丧失、抑郁、记忆力减退乃至痴呆。
实验室检查
血清维生素B12浓度低于100pg/ml(正常为140～900pg/ml)。
Sehilliry试验：口服放射性核素57Co标记的维生素B12，测定其在尿粪中的含量，可发现VitB12吸收缺陷。
其他辅助检查
注射组织胺行胃液分析时，有部分病人可发现胃酸缺乏。
部分病人可以出现视觉诱发电位、体感诱发电位的异常。
部分病人在核磁共振图像上可见脊髓后索T2相高信号改变，治疗后可消失。
部分病人周围血象及骨髓象可见巨细胞性高血红蛋白性贫血现象。
诊断
VitB12浓度低于100pg/ml时，注射1次VitB12，10天后如出现网织红细胞增多，则有助于临床诊断。
鉴别诊断
根据中年发生，亚急性或急性起病，进行性加重的贫血和脊髓后索、侧索、锥体束及周围神经损害的临床特点，结合有关实验室检查可诊断本病。本病早期需与以下疾病鉴别：
1.脊髓压迫征多首先出现根痛，常自一侧开始，逐渐累及脊髓半侧，最终表现为脊髓全横贯损害的症状体征。腰椎穿刺可见椎管梗阻、脑脊液蛋白升高。CT、MRI可帮助鉴别。
2.多发性硬化以缓解、复发交替为显著临床特点，无对称性周围神经损害表现，肌电图及诱发电位可帮助诊断。
3.脊髓痨仅有后索及后根受损表现，不累及锥体束。Lhermitte’s征阳性。血清及脑脊液康华实验阳性。
4.周围神经病可表现为对称性四肢远端感觉、运动、自主神经功能障碍，但不累及锥体束，无贫血及血清VitB12缺乏的依据。
治疗
本病如不经过治疗常在数年内死亡。但是如果在发病后2～3个月内积极治疗可望完全恢复。所以应争取早期诊断和治疗。一旦确诊，应立即给予大剂量维生素B12治疗。一般使用维生素B12200～500μg每天肌内注射1次，连续2周，以后改为200μg/次，每周1次，症状好转后改为维持量，每3～4周50μg，以防复发。维生素C与维生素12合用可提高疗效。在开始2个月内，当红细胞计数逐步增长时，应该辅以铁剂：硫酸亚铁片0.3～0.6g，3次/d；或10%枸橼酸铁胺溶液口服，每次10ml，3次/d；亦可用右旋糖酐铁注射剂，每次50～100mg肌内注射，隔1～3天注射1次。过去认为叶酸可加重神经系统症状，禁忌使用。现在多数学者认为，对于恶性贫血的患者，可将叶酸与维生素B12合用，叶酸剂量为5～10mg口服，3次/d。
预后
本病如不经治疗常在数年内进到死亡，发病后2～3个月积极治疗却常可获和完全恢复。因此早期诊断及时治疗是决定本病预后的关键。
预防
若有明显神经系统症状者，不主张使用叶酸治疗。食用新鲜动物肝脏也有助于治疗。此外，理疗、针灸、体疗均有助于改善症状。
需做检查
核磁共振成像(MRI)、血液检查、脑诱发电位、脊柱MRI检查
常见药物
维生素B12、维生素C、硫酸亚铁片、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约5000--10000
哪些症状
乏力、
腹泻、
贫血、
无力、
恶心与呕吐、
感觉障碍、
瘫痪、
昏迷、
