流行性斑疹伤寒
概述
流行性斑疹伤寒(epidemictyphus)又称虱传斑疹伤寒，是普氏立克次体通过人虱为媒介引起的急性传染病。其临床特征为急性起病，持续高热，特殊皮疹及明显的中枢神经系统症状。病程约2～3周。
病因
本病的病原体为普氏立克次体，寄生于人和动物血管内皮细胞胞质内及人虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也附着于红细胞和血小板上，其基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状。但在虱肠中发育阶段呈多形态，可呈球状，短杆状，杆状或长线状。约0.3～1μm×0.3～0.4μm，革兰染色阴性。病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质。其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用。普氏立克次体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃30min即可灭活，对低温和干燥耐受力较强，在干虱粪中可存活数月。斑疹伤寒立克次体与变形杆菌OX19抗原成分有交叉，故患者血清能与变形杆菌OX19发生凝集反应，即外斐反应。普氏立克次体既含有本组所共有的可溶性耐热性的组特异性抗原。又含有型特异的不耐热的颗粒性抗原，借后者可通过血清学检查与莫氏立克次体感染相鉴别。
病原体可在组织培养中生长，在鸡胚卵黄囊中生长旺盛。动物接种仅能用豚鼠，接种后引起发热及血管病变。阴囊肿大不明显，这点与莫氏立克次体感染不同，借此可与地方性斑疹伤寒相鉴别。毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解，注入大、小鼠静脉后可引起呼吸困难、抽搐、血容量减少等，动物多在6～24h内死亡。
发病机制
本病的发病机制主要为病原体所致的血管病变，及其产生的毒素所引起的毒血症和一些免疫、变态反应。普氏立克次体自皮肤、黏膜侵入人体后，首先在局部淋巴组织或小血管及毛细血管内皮细胞中生长繁殖，致细胞破裂和病原体逸出，产生初发立克次体血症。继而病原体侵袭全身更多的脏器小血管及毛细血管内皮细胞建立新感染灶并大量增殖、死亡、释放毒素引起毒血症症状。病程第二周出现免疫变态反应使血管病变加重。
病理变化特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎，尤其是小血管内皮细胞大量增生形成血栓，血管壁有节段性或环形坏死。血管外膜有浆细胞、单核细胞和淋巴细胞浸润，致血管周围出现具有一定特征性和粟粒状“斑疹伤寒结节”或肉芽肿，这种病变可遍及全身，尤其多见于真皮、心肌、睾丸间质、脑、脑膜、肾及肾上腺、肝、肺泡壁等处。在皮肤可依血管病损程度不同而呈现充血性斑丘疹或红色小出血点乃至瘀点。某些器官或组织除斑疹伤寒结节外，尚有弥漫性间质浸润。中枢神经系统病变以大脑皮质、小脑、延脑、基底节、脑桥、脊髓损害为重，其严重性和弥漫性改变使患者的神经精神症状，在体温下降后仍可延续多时。另外在交感神经节、脊髓神经节及神经垂体内亦偶见典型病变。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症或支气管炎。心肌可呈间质性炎症。肾脏主要是间质性炎性病变，亦可并发肾小球肾炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死，伴有单核细胞浸润，脾及淋巴结由于网状内皮细胞、淋巴母细胞、淋巴细胞和浆细胞增生而肿大，肾上腺可有出血、水肿和实质细胞的退行性变。
临床表现
1.潜伏期5～21天，一般为10～14天。少数患者可有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。
2.临床分型
(1)典型斑疹伤寒：
①侵袭期：突然高热、常伴有寒战。体温于1～2天内达39～40℃或更高，多呈稽留热，少数有波动。伴严重的毒血症症状，剧烈头痛、烦躁、失眠、耳鸣、听力减退，周身不适，肌肉酸痛，以腰、腿部尤其是腓肠肌疼痛明显。面赤、颈及上胸部皮肤潮红，眼结膜充血呈酒醉貌。亦可有咳嗽、呼吸和脉搏加快，食欲减退，恶心呕吐，便秘或腹泻等症状，严重者可出现休克。
②发疹期：皮疹为本病重要特征，见于90%以上的病例。发病后3～5天开始出现，先见于躯干，很快蔓延至四肢，数小时至1天内遍及全身，重者手掌、足底均可见到，但面部少见。形态不一，边缘不整，大小不等，初起常为充血性斑疹或丘疹，压之退色，直径1～5mm，多为孤立，少有融合，一般在出疹3～4天时皮疹最盛，此时多转为暗红色或出血性，压之不退色。约持续7天左右，消退后常留有色素沉着或有脱屑。随皮疹的出现中毒症状加重，体温继续升高可达40～41℃，多呈稽留热型，亦有弛张热或不规则热型。神经系统症状明显，头痛加剧，表现震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱，亦可有脑膜刺激征。循环系统可有脉搏加速、心音低钝、心律不齐甚至出现奔马律，严重者血压下降乃至休克。此外常见咳嗽、胸痛、呼吸急促等及消化系统症状。可有肾功能减退。脾脏多轻度肿大，部分病例有肝大，偶见黄疸。
③恢复期：高热一般持续12～16天，多在病程半月左右开始退热，经2～4天体温降至正常，少数病例体温可骤降至正常，随之症状改善，饮食增加，体力逐渐恢复。整个病程约2～3周。极重者精神症状、耳聋、手颤等常持续较长时间才恢复。
(2)轻型斑疹伤寒：近年来国内散发的流行性斑疹伤寒多属轻型。其特点：①病程短，一般为7～14天；②热度低，体温多在39℃左右，呈弛张热型；③毒血症症状较轻，但头痛、全身酸痛及腓肠肌痛等症状仍较明显；④皮疹少，以充血性为主，1～2天即消退或不出皮疹；⑤神经系统症状和肝、脾大少见。
(3)复发型斑疹伤寒(recrudescenttyphus)：又称Brill-Zinsser病。临床特点为散发，无季节性，大年龄组发病率明显增高。病程短，常为7～11天；病情轻，热度低，多在39℃左右，呈不规则热型；皮疹少而轻或无皮疹。外斐反应OX19。常为阴性或低效价，如复发距首次发病时间10年以上可阳性。间接免疫荧光抗体检测早期可见IgG抗体效价升高。
并发症
常见支气管炎、肺炎、心肌炎、肝功能异常，其他尚可见口腔炎、中耳炎。重者可并发感染性精神病、心功能不全、尿毒症等。
实验室检查
1.血象白细胞计数多在正常范围内，少数患者低于5×109/L，约1/4患者可超过10×109/L。中性粒细胞比例偏高，嗜酸性粒细胞减少或消失。可见血小板减少。
2.尿液蛋白尿较常见，如并发肾炎可见红、白细胞及颗粒管型等，偶见尿胆红素阳性。
3.血清学检查①变形杆菌凝集试验：又称外-斐反应。用变形杆菌OX19作抗原与患者血清作凝集试验，效价1∶160以上对诊断有参考价值，随病程逐渐升高则意义更大。阳性反应可自5～24病日出现，多数在病程2～3周效价可达1∶320或1∶640以上。经数周至3个月后可转为阴性。少数患者始终不出现阳性反应。②补体结合试验：以普氏立克次体与患者血清作补体结合试验，效价1∶40以上为阳性，5～8病日即可有64%阳性，12～16病日抗体滴度达高峰，特异性强，可与鼠型斑疹伤寒相鉴别。此抗体在感染后可持续很长时间，故可用于流行病学调查。③凝集反应：以普氏立克次体为抗原与患者血清作凝集试验，阳性率高，特异性强，在普氏与莫氏立克次体之间虽有交叉反应，但同种间的血清反应则有较高的凝集价。本反应阳性出现早，5病日阳性率可达85%，其消失早于补体结合试验。④间接血凝试验：斑疹伤寒立克次体抗原经乙醚、加热及碱处理提取“红细胞致敏物质”，可致敏绵羊血红细胞或人“O”型血红细胞，与患者血清发生凝集反应。这种血凝抗体在发病第2周出现，并可在病愈后持续存在较长时间。此反应仅能与其他群立克次体感染相鉴别，而不能鉴别流行性与地方性斑疹伤寒。⑤微量间接免疫荧光试验：用鸡胚卵黄囊或细胞培养的立克次体浓缩悬液作为抗原，用微量间接免疫荧光技术检测抗体，特异性强，灵敏度高，可鉴别流行性与地方性斑疹伤寒。⑥DNA探针杂交与PCR(聚合酶链反应)基因扩增技术联合，检测患者血中立克次体DNA，用于斑疹伤寒的早期诊断，其特点快速、灵敏、简便、特异。
4.病原体分离取5病日前尚未用抗生素患者的血3～5ml注入雄性豚鼠腹腔，经7～10天豚鼠发热，取其睾丸鞘膜或腹膜做刮片检查或取脑、肾上腺、脾等组织做涂片染色后镜检可于细胞质内找到大量的立克次体。另外，可用病人血或接种后发热豚鼠的心血、脑、脾组织悬液大剂量接种于7日龄的鸡胚卵黄囊，数日后涂片可见到大量立克次体。
5.其他少数有脑膜刺激征患者，脑脊液检查，颅内压偏高，外观透明，蛋白稍高，单核细胞增多，糖一般正常。部分患者有血清谷丙转氨酶升高，少数可有尿胆红素阳性。
其他辅助检查
心电图可显示低电压，ST-T改变等。胸部X线检查常见肺部间质感染征象。
诊断
应注意以下几点：
1.流行病学资料当地流行情况，好发季节，疫区旅居史与带虱者接触史以及被虱叮咬的可能性等，对诊断有重要参考价值。
2.临床表现发热及热程特点，发疹日期，皮疹特征以及明显的中枢神经系统症状等有助诊断。
3.实验室检查血象特点，外斐反应阳性，尤其是恢复期血清效价较早期有4倍以上增长有诊断价值，但不能分型。有条件可作普氏立克次体凝集反应，补体结合试验以及免疫荧光间接染色法检测特异性抗体进行型别的鉴定。动物接种得阳性结果尤有诊断意义。
鉴别诊断
1.伤寒夏、秋季发病较多，起病较缓慢。病初体温呈阶梯状上升、相对缓脉。皮疹出现较晚，呈玫瑰色充血疹，量少。精神神经症状相对出现较晚。病程较长。骨髓、血、尿、粪培养有伤寒杆菌生长。肥达反应阳性。
2.回归热虱传回归热亦为虱所传播，流行季节与本病相同。但有典型的周期性高热，皮疹极少见，偶有黄疸。末梢血白细胞计数增多，发热时血中有大量的螺旋体。也应注意在流行季节偶有两病同存的情况。
3.钩端螺旋体病夏、秋季流行，有疫水接触史。多无皮疹、腓肠肌压痛明显。多有黄疸、出血、咯血。钩端螺旋体补体结合试验及凝集溶解试验呈阳性。
4.地方性斑疹伤寒多呈地区性流行或散发，夏、秋季发病较多。症状较轻，热程短，一般9～14天。皮疹较稀，多为充血性，出血疹少而小。豚鼠阴囊反应明显，甚至睾丸也有肿大。患者血清对莫氏立克次体有特异性补体结合作用及凝集作用。
5.其他尚须注意与恙虫病、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎、流行性出血热及其他病毒感染等相鉴别。
治疗
1.一般治疗患者入院后先更衣、灭虱、卧床休息。保持口腔和皮肤清洁。危重患者要勤翻身防止并发症。供给富有营养易消化的饮食，补充大量的维生素B、C及足够的水分和电解质。
2.病原治疗氯霉素、四环素族药物对本病皆有特效。一般于用药后十余小时症状开始减轻，2～3天内完全退热。氯霉素1.5～2g/d，分3～4次口服，退热后用量酌减，继续服3天，或延长至5～7天，以防近期内复发。多西环素0.2～0.3g顿服，必要时2～4天再服1剂。临床实践中氯霉素疗效虽好，因其副作用突出，已不作首选。而多西环素则应用较多，治疗简单，副作用少，效果满意。近来有用红霉素、氟喹酮类药物(如诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星)及米诺环素(Minocycline)等治病本病也取得较好的效果。
3.对症治疗高热以物理降温为主，必要时可给小剂量解热镇痛药。毒血症症状严重者可给予肾上腺皮质激素，有低血容量倾向或休克时按感染性休克处理。对有心功不全者要注意减轻心脏负荷，可用强心药如毛花苷C或毒毛花苷K等。头痛可给止痛药。对有精神症状者可给予地塞米松等治疗。
4.中医治疗祖国医学认为本病属于瘟期常以辛凉解表、清热解毒为主；极期则以养阴清热为主，对缓解症状有一定效果。
预后
近年来流行性斑疹伤寒多属轻型，加之广谱抗生素的应用，病死率大幅度下降，只要早期诊断及时治疗，效果满意，预后良好。
预防
1.控制传染源及时发现患者，早隔离，同时灭虱，正确治疗；对密切接触者进行医学观察14天。
2.切断传播途径防虱、灭虱是关键。物理灭虱用蒸、煮、洗、烫等方法，温度应该保持在85℃以上30min；化学灭虱可用10T粉、0.5%六六六粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里面或床垫上。灭头虱可用中药百布30g，加水500ml，煎煮半小时，取滤液擦发根部，然后用毛巾包头，次日用清水洗净头发。若能将有虱寄生的毛发剃去烧掉更好。加强宣传教育，保持环境清洁，讲究个人卫生。
3.人工自动免疫灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗、鼠肺疫苗等3种。国内常用的是鼠肺疫苗，用于流行区居民或新入疫区者。灭活疫苗不能完全防止斑疹伤寒感染发病，却能使病情减轻，病程缩短，病死率降低，但免疫程序较繁琐。减毒E株疫苗已经在某些国家应用，皮下注射1次免疫效果可持续5年。近年国外有Golinevich化学疫苗注射1针即可。
需做检查
聚合酶链式反应、外裴氏试验、血常规、尿常规、立克次体凝集试验、间接免疫荧光试验
常见药物
呋喃唑酮片、盐酸洛美沙星胶囊、乳酸左氧氟沙星片、普卢利沙星片、氨苄西林胶囊、司帕沙星分散片、棕榈氯霉素混悬液、诺氟沙星胶囊、棕榈氯霉素(B型)片、盐酸四环素片、盐酸四环素胶囊
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约3000-5000元
哪些症状
发烧、
斑丘疹、
头痛、
谵妄、
心律失常、
昏迷、
咳嗽、
恶心与呕吐、
胸痛、
高热不退、
疲乏、
头晕、
