口咽癌
概述
口咽癌包括原发于口咽咽壁、扁桃体、舌根以及软腭等部位黏膜的原发性癌瘤。根据UICC的解剖区域定义：口咽前界由舌会厌区构成：具体说来由舌根部(或舌后1/3)及会厌谷组成；口咽侧壁为扁桃体、扁桃体窝、咽前柱(舌腭弓)、咽后柱(咽腭弓)和舌扁桃体沟；口咽后壁为自腭水平面至会厌底以上的咽后壁区域；口咽上壁则由软腭的口腔面及腭垂共同构成。凡在以上区域内发生的癌瘤均属口咽癌瘤范畴。
病因
口咽癌瘤的致病因素，目前仍不十分清楚，烟叶仍被认为是主要的有关发病因素。
发病机制
长期吸烟、饮酒、嚼槟榔或戴着不合适的义齿等都会使口腔黏膜反复损伤、充血、增生，口腔黏膜细胞的反复损伤、增生，使细胞核的代谢逐渐增加，整个细胞增殖周期中的G1期细胞不断进入S期(DNA合成期)，促使S期细胞数增加。经过几年、几十年(口腔组织损伤达到数百万次，甚至更多)，最终出现DNA含量异常增高，产生染色体异常、细胞多核，反复口腔组织损伤还使细胞质的成分丢失或严重抑制细胞质的生长，细胞质无法生长成熟，引起细胞幼稚，产生癌症。在分子水平上，这些损伤使组织细胞内DNA上的基因反复断裂、重组(重新组合之意)，导致基因突变，形成癌症。
口咽癌瘤的病理类型较为复杂，其中由咽环发生的恶性淋巴瘤最多。由于这部位病例大多以放疗为主而就治于放疗科，外科系统收治者就以上皮癌为主。在上皮癌中主要是低分化或未分化癌，鳞癌次之；腺源性上皮癌最少，易发生在舌根及软腭。国内一组101例的统计分析中则以鳞癌最多，占50.5%(51/101)；其次为腺源性上皮癌，占44.6%(45/101)；余为软组织肉瘤与恶性黑色素瘤。在腺源上皮癌中又以黏液表皮样癌最多，其次为腺癌。
临床表现
口咽癌瘤早期多无自觉症状，即使有症状但常易被忽略：可表现为吞咽、语言时有异物感，疼痛等。根据不同的原发部位还可出现以下一些特有的症状：原发于咽侧壁的癌瘤可出现反射性耳内痛及耳聋、耳鸣等耳咽管阻塞症状；原发于舌根的癌瘤可出现反射性耳颞部疼痛，讲话时可有含橄榄语音。
由于易发生转移，有时病员来就诊是因颈上部或颌下区出现肿块，经检查后才发现原发病灶。
口咽区范围不大，除早期病例可局限于一区或一处外，晚期常向附近区域侵犯。软腭癌瘤可向咽侧及硬腭蔓延；咽侧癌瘤可向咽后及舌根蔓延，并向深部侵犯咽旁间隙，翼内肌；舌根癌瘤除向舌体、口底蔓延外，还可向咽侧及向会厌区侵犯。咽后壁癌瘤除向咽侧侵犯外还可顺咽后壁向上蔓延至鼻咽部。由于向深层组织浸润可造成舌运动受限甚至固定；张口困难，语言不清；由于呼吸通道狭窄还可继发睡眠时呼吸功能障碍，甚或呼吸暂停等。
临床局部检查时可见肿物，呈溃疡型者多为鳞癌或未分化癌；实质肿块型者多为腺型上皮癌，或恶性淋巴瘤，或其他肉瘤。
口咽部的淋巴引流视不同原发部位流向颈部，其中以通过咽后或颌下淋巴结再至颈深淋巴结上群是主要的引流通道，50%～75%的病例初诊时即已有颈淋巴结转移。
口咽癌瘤远处转移的几率较口腔癌明显为高，可能与解剖部位及肿瘤生物学行为密切相关。一组资料报道101例的远期随访中就发现6例肺转移，2例脑转移，远处转移率接近8%。
咽癌，包括口咽癌的临床TNM分类分期，适用于癌，须组织病理学证实。
评价TNM可借助以下方法：T：体格检查、窥镜检查、影像检查；N：体格检查、影像检查；M：体格检查、影像检查。
1.解剖分区
(1)口咽：
①前壁(舌会厌区)：
A.舌后缘至轮廓状乳头部(舌根部或舌后1/3)
B.会厌谷
②侧壁：
A.扁桃体
B.扁桃体窝和咽前柱(舌腭弓)，咽后柱(咽腭弓)
C.舌扁桃体沟
③后壁：咽后壁(腭水平面至会厌底以上区域)
④上壁：
A.软腭的口腔面
B.腭垂
(2)鼻咽：
①后上壁：硬软腭交界水平到颅底
②侧壁：包括咽隐窝
③下壁：软腭的鼻腔面
(注：后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不划入鼻咽部而划入鼻窦。)
(3)下咽：
①咽、食管交界(环后区)：从甲状软骨水平和结合折到环状软骨下缘。
②梨状窝：从咽-会厌折到食管上端，侧壁是甲状软骨，内侧是杓会厌折到表面杓状和环状软骨。
③咽后壁：从会厌底部到环杓关节水平。
2.区域性淋巴结
颈部淋巴结
3.TNM临床分类
Tx：原发肿瘤不能评估
T0：原发灶隐匿
Tis：原位癌
(1)口咽：
T1：肿瘤最大直径≤2cm
T2：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm
T3：肿瘤最大直径＞4cm
T4：肿瘤侵犯邻近结构：骨密质、颈部皮肤软组织、舌深层(外)肌肉
(2)鼻咽：
T1：肿瘤局限于鼻咽的1个亚区
T2：肿瘤侵犯超过鼻咽的1个亚区
T3：肿瘤侵犯鼻腔和(或)口咽部
T4：肿瘤侵犯颅底和(或)脑神经
(3)下咽：
T1：肿瘤局限于下咽的1个亚区
T2：肿瘤侵犯超过下咽的1个亚区或邻近解剖区，但未形成半喉固定
T3：肿瘤侵犯超过1个亚区或邻近解剖区，半侧喉已固定
T4：肿瘤侵犯邻近结构：软骨或颈部软组织
N：区域性淋巴结(同唇癌、口腔癌)
M：远处转移(同唇癌、口腔癌)
4.pTNM病理分类
pT，pN，pM分类与T，N，M分类相应一致。
5.临床分期
0期：TisN0M0
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T2N0M0
Ⅲ期：T3N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
Ⅳ期：T4N0N1M0
任何TN2N3M0
任何T任何NM1
6.口咽癌小结
(1)口咽：
T1≤2cm
T2＞2cm，＜4cm
T3＞4cm
T4侵犯骨、肌肉等
(2)鼻咽：
T1：1个亚区
T2：＞1个亚区
T3：侵犯骨和(或)口咽
T4：侵犯颅和(或)脑神经
(3)下咽：
T1：1个亚区
T2：＞1个亚区或邻近区，喉未固定
T3：喉固定
T4：侵犯软骨、颈等所有区域
N1：同侧单个≤3㎝
N2：同侧单个＞3㎝，但＜6㎝
同侧多个≤6㎝
双侧，对侧≤6㎝
N3：＞6㎝
并发症
晚期常向附近区域侵犯。软腭癌瘤可向咽侧及硬腭蔓延；咽侧癌瘤可向咽后及舌根蔓延，并向深部侵犯咽旁间隙，翼内肌；舌根癌瘤除向舌体、口底蔓延外，还可向咽侧及向会厌区侵犯。咽后壁癌瘤除向咽侧侵犯外还可顺咽后壁向上蔓延至鼻咽部。由于向深层组织浸润可造成舌运动受限甚至固定；张口困难，语言不清；由于呼吸通道狭窄还可继发睡眠时呼吸功能障碍，甚或呼吸暂停等。
其他辅助检查
舌根癌须加用MRI以显示其真正部位和大小。
诊断
口咽癌的诊断一般不困难，除舌根癌须加用MRI以显示其真正部位和大小外，一般都能通过视诊及触诊给予诊断。对晚期张口受限的病员，CT和MRI检查应作为常规。
对无张口受限的可见肿块或溃疡的口咽癌大多可通过钳取或切取以明确病理诊断，但对于腺源性的舌根癌或恶性淋巴瘤则钳取或切取活检都有一定困难；此时手术探查，冰冻活检常常成为确诊的重要的，甚至是惟一的手段。
鉴别诊断
口咽癌常须与舌根淋巴组织增生、慢性扁桃体炎、会厌囊肿，以及甲状舌管囊肿等相鉴别，只要仔细分析病史和行触诊检查，大多可以明确诊断。对慢性扁桃体炎疑为肿瘤时，可以行扁桃体切除后再送病理检查确诊。
治疗
已往，口咽癌的治疗主要采用放射治疗，近年来由于外科，特别是整复外科技术的进步，口咽癌瘤的治疗也逐渐倾向以手术为主的综合治疗，并使疗效有了进一步的提高。
1.原发癌瘤的处理
(1)放射治疗：对于恶性淋巴瘤放疗是绝对适应证；其次对低分化或未分化癌也应首先考虑选用放射治疗。对分化较差的扁桃体鳞癌也可考虑先用放疗，如放疗失败时还可采用外科治疗。
(2)手术治疗：对软腭、舌根癌瘤，腺源性上皮癌应考虑以手术为主的综合治疗，即手术应作为首选。
手术治疗的进路一般均应通过口外切口进行，方能保证具有良好的术野和手术根治的彻底性。口外进路的选择有正中(线)进路和旁侧进路两类，前者又分下唇、下颌、舌中线进路和舌骨上横切口进路两种。
下唇、下颌、舌中线切开进路显露口咽部最为清晰。由于是在中线切开，一般也不损伤正常组织，不会切断神经，手术时出血也不多。对咽后壁、舌根、软腭的癌瘤切除都很适用。其缺点是骨复位固定如对位不好可造成轻度错位；有时由于钢丝或钢板固定可引起一过性局部继发感染。
舌骨上横行切开口底各肌从会厌谷进入口咽部仅适用于舌根或咽后壁较小的癌瘤。其缺点是显露野较小，损伤正常解剖及组织较正中(线)切口进路为大。
旁侧进路通常指下唇、颌下切口，翻开颊瓣以显露口咽部，适用于咽侧壁及软腭、舌根部癌瘤根治术；必要时还可进入咽旁间隙，甚至切断或切除部分下颌骨升支。对晚期向咽侧侵犯的癌瘤最为适用。本手术进路的优点是显露良好，回旋余地大，易于控制意外情况，诸如控制大出血，防止损伤颈内动脉等。
为了减少术后复发，口咽癌术后建议加用术后放疗。
2.转移癌的处理由于口咽癌的转移率甚高，且转移部位多在颈深上群淋巴结，一般应选用选择性根治性颈淋巴清扫术，与原发癌根治术同期进行。
预后
据文献报道口咽癌的5年生存率要比口腔癌为低，在50%左右。中国医学科学院肿瘤医院48例手术治疗后的3年生存率为64.6%，其中鳞癌为60%；腺源性上皮癌为76.9%。一组资料报道101例的随访：3、5、10、15年生存率分别为75.3%，62.9%，39%与27.5%。其中软腭癌疗效较好，5年生存率62.9%；其次为咽侧壁54.6%；舌根部53.3%；扁桃体40%。手术病例中加用手术前后辅助性放疗者达66%。在根治性切除后行立即整复，大都能有效地保证病员的生存质量。
需做检查
x线平片、CT、组织活检、血常规、生化相关
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约20000--40000元
哪些症状
咽痛、
张口困难、
唾液带血、
口臭、
呼吸不畅、
吞咽困难、
发音困难、
温馨提示
1.戒除嚼食槟榔、吸烟、喝酒习惯者，并定期至口腔科检查口腔。
2.若有长期不愈的口腔溃疡或流血，则应尽快就医。
