口腔颌面部恶性淋巴瘤
概述
恶性淋巴瘤(malignantlymphoma)为淋巴网状系统发生的最常见的恶性肿瘤。一般分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)与非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkinlymphoma，NHL)两大类。除此以外还有一些亚类，如伯基特(Burkitt)淋巴瘤、蕈样真菌病(mycosisfungoides)等。
恶性淋巴瘤的组织来源可以是B淋巴细胞也可以是T淋巴细胞。HL的标志细胞——Reed-Sternberg细胞，或称“猫头鹰眼核”(owleyenuclei)细胞，有谓来自B淋巴细胞，亦有报道称来自T淋巴细胞，尚无定论。NHL则被认为大多来自B淋巴细胞。
在组织病理学上HL可分为淋巴细胞优势型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞衰竭型4类；NHL则分为低度恶性、中度恶性和高度恶性3型。
Burkitt淋巴瘤亦称非洲淋巴瘤(Africanlymphoma)由DenisBurkitt首次报道。它具有特殊的地域性和种族性，好发于非洲中部，并具有特殊的所谓“满天星(starry-sky)病理图像”。据信，Burkitt淋巴瘤也属于B淋巴细胞来源。
蕈样真菌病(mycosisfungoides)亦称皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneousT-celllymphoma)，也是恶性淋巴瘤中的一种特殊类型。它来源于T淋巴细胞，主要是T辅助(CD)细胞。蕈样真菌病虽称“皮肤”T细胞淋巴瘤，但也可见于口腔黏膜。
恶性淋巴瘤为全身性疾病，因此病损可发生于任何淋巴网状组织，不一定是肿瘤的转移过程。到晚期甚至可侵犯骨髓成为淋巴性白血病(lymphaticleukemia)。
病因
恶性淋巴瘤的致病因素被认为与病毒可能有较密切关系，例如EB病毒与Burkitt淋巴瘤，约90%以上的病例在肿瘤细胞内可找到EB病毒的核抗原；病员血清的EB病毒抗体滴定度也明显升高。此外，人类嗜T淋巴细胞病毒(HTLV-1)与恶性淋巴瘤的发病也有一定关系。
近年来恶性淋巴瘤病例的增多还被认为与机体免疫能力下降有很大关系。诸如先天性免疫缺陷病(Bloom综合征、Wiskott-Aldrich综合征等)、AIDS、器官移植后以及自家免疫病(sjogren综合征、SLE等)均可继发恶性淋巴瘤。
临床表现
1.恶性淋巴瘤可发生于淋巴结内，称为结内型，发生于淋巴结以外的软组织或骨组织，则称结外型。发生于口腔颌面部者绝大多数为结外型；而颈部则以结内型最常见。
(1)HL多表现为结内型。结内型恶性淋巴瘤常为多发性。主要的临床表现为早期淋巴结肿大。初起时多为颈部、腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大，在口腔颌面部有时先出现在腮腺内淋巴结。肿大的淋巴结可以移动，表面皮肤正常，质地坚实而具有弹性，比较饱满，无压痛，大小不等，以后互相融合成团，失去移动性。一般待肿瘤长大后，才引起病员的注意。又可常被误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。
结外型的病员早期常常是单发性病灶，可发生于牙龈、腭部、舌根部、扁桃体、颊部、颌骨、上颌窦、鼻咽部、颏部等处。临床表现呈多样性，有炎症、坏死、水肿、肿块等各型(图1)。肿瘤生长迅速可引起相应的症状，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、咀嚼困难、咽痛、吞咽受阻、气短、面颈肿胀等。晚期肿瘤常有发热、食欲减退、全身消瘦、贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大等(图2)。
(2)Burkitt淋巴瘤主要侵犯颌骨的牙槽突。上颌比下颌更易受侵犯，约为2∶1。后期病损也可侵犯肝脾，但不侵犯表浅淋巴结。Burkitt淋巴瘤的发病年龄很轻，高峰年龄为7岁。目前Burkitt淋巴瘤已不限于非洲，美国、中国都有发现和报道。
(3)蕈样真菌病多见于中年男性，病程发展较缓慢，早期常在面部皮肤出现丘疹、红斑，有时有组织水肿样增厚，时好时坏，致常误诊为血管神经性水肿或管型瘤(图3)。据国外资料约有25例发生于口腔黏膜的报道，国内尚未见有这方面的资料。晚期皮肤病损逐渐加重，且可伴发肿大的淋巴结和内脏病损。
严重的蕈样真菌病有全身性侵袭性损害伴T细胞白血病(T-cellleukemia)时，称为Sezary综合征。
2.恶性淋巴瘤的UICC临床分类分期推荐应用1971年AnnArbor基础上提出的临床及病理分类、分期。
(1)临床分期(CS)依据：
可参考病史、体格检查、影像学检查、血象分析以及初步的活检报告进行临床分期。必须从临床或经放射学证实未被侵犯的骨骼处获取骨髓活检。
①肝的侵犯：临床证实肝受侵犯必须包括：肝大，至少伴有血清碱性磷酸酶(AKP)异常，以及两种不同的肝功能受损，或1项肝功能异常和1项影像学检查证实。
②脾的侵犯：临床可触及肿大的脾，并为影像学检查所证实。
③淋巴结和淋巴结外病变包括：
淋巴结韦氏环(waldeyerring)
脾阑尾
胸腺集合淋巴结(Peyerpatches)
淋巴结按区分组，1或1个以上的区域可被累及。脾以S表示；淋巴结外的器官及部位以E表示。
④肺的侵犯可限于1叶或肺门周围扩散，并伴单侧淋巴结肿大；或单侧胸膜渗出，伴或不伴肺部侵犯但有淋巴结肿大。
上述情况均被考虑为是局限性淋巴结外病变(但肝被侵犯时常被认为是弥散性淋巴结外病变)。
(2)病理分期(pS)依据：
病理分期应作为附加资料，并具有高度的精确性，如可能，必须采用。根据组织病理检查结果，不同的器官或部位需用(＋)(－)加以说明。
②组织病理学信息：
对不同组织应加以标记分类，可用M1分类的缩词：
肺PUL或L骨髓MAR或M
骨OSS或O胸膜PLE或P
肝HEP或H腹膜PER
脑BRA皮肤SKI或D
淋巴结LYM或N其他OTH
附加说明：当需要时，可加用符号y，r及C-factor表示。
(3)临床分期(cS)：
Ⅰ期：单区淋巴结受累(Ⅰ)；或单个淋巴结外器官或部位局限性受累(ⅠE)
Ⅱ期：在横膈之上或下方，有2个或多个淋巴结区受累(Ⅱ)；或单个淋巴结外器官或部位局限性受累，同时伴有横膈同侧的区域性淋巴结(或非区域引流淋巴结)受累(ⅡE)
注：区域性被累及淋巴结数可以注明，例如写成“Ⅱ3”，3代表淋巴结数目
Ⅲ期：横膈之上下两方均有淋巴结区被累及(Ⅲ)；并可伴有淋巴结外的器官或部位局限性受侵(ⅢE)；或伴有脾受侵(ⅢS)；或既伴有淋巴结外器官或部位局限性受侵和脾受侵并存(ⅢE＋S)
Ⅳ期：累及一个或多个淋巴结外器官的弥散性(多灶性)病损，伴或不伴淋巴结受侵；或孤立的淋巴结外器官受累并伴远处(非区域性)淋巴结侵犯
上述各期根据是否出现全身症状而再分成A(无)和B(有)两类。症状包括：①在就诊前6个月，不明原因的体重减轻，超过原来体重的10%；②不明原因的发热，超过38℃以上；③盗汗。
(4)病理分期(pS)：
如临床分期同样标准也分为4期，但需附加剖腹探查、脾切除、肝活检、淋巴结活检、骨髓活检等结果以建立病理分期。
(5)口腔颌面部恶性淋巴瘤小结：
Ⅰ期：单个淋巴结区
ⅠE：单个局限性淋巴结外器官/部位
Ⅱ期：横膈之上或下方，2个或2个以上淋巴结区
ⅡE：单个局限性淋巴结外器官/部位伴引流区淋巴结；±横膈同侧的其他区域性淋巴结
Ⅲ期：横膈上、下方的区域性淋巴结，±单个局限性淋巴结外器官/部位，脾，或二者均有
Ⅳ期：弥散性淋巴结外多器官被侵，±区域性孤立淋巴结外器官和非区域性淋巴结
并发症
肿瘤生长迅速可引起相应的症状，如局部出血、疼痛、鼻阻塞、咀嚼困难、咽痛、吞咽受阻、气短、面颈肿胀等。晚期肿瘤常有发热、食欲减退、全身消瘦、贫血、乏力、盗汗、肝脾肿大等。
实验室检查
疑为恶性淋巴瘤时，及时行病检非常重要。对结内型可以采用细胞学穿吸病检，也可吸取活检，或摘除整个淋巴结送检验。对结外型则钳取或切取活检都可考虑。与病理科医师取得联系，采用免疫组化特殊染色法可以提高诊断水平和正确诊断率。
其他辅助检查
常规X线摄片外，CT，MRI都是必需的检查手段。
诊断
由于症状的多样化和不典型性，对恶性淋巴瘤的诊断必须提高警惕，防止误诊和漏诊；有时对早期病例，病理诊断亦感困难。
疑为恶性淋巴瘤时，及时行病检非常重要。对结内型可以采用细胞学穿吸病检，也可吸取活检，或摘除整个淋巴结送检验。对结外型则钳取或切取活检都可考虑。与病理科医师取得联系，采用免疫组化特殊染色法可以提高诊断水平和正确诊断率。
恶性淋巴瘤由于是全身性疾病，除口腔颌面颈部病损外，临床切勿忽略对纵隔、胸部、肝、脾、后腹膜以及全身的淋巴结，甚至骨髓象的检查，这些不但对分类分期有密切关系，对预后的判断也很重要。为此除常规X线摄片外，CT，MRI都是必需的检查手段。
鉴别诊断
恶性淋巴瘤需与恶性网状细胞增生病(malignantreticulosis，简称恶网)加以区别。恶网是一种网状内皮系统恶性增生性疾病。鉴于本病临床表现多种多样，易与恶性淋巴瘤混淆，一般诊断比较困难。恶网虽是全身网状内皮系统的疾病，但在初期，病变往往局限在几个造血器官，继而广泛侵及全身。临床特点为长期发热、肝、脾、淋巴结肿大、白细胞减少、进行性贫血、出血以及黏膜和皮肤出现瘀斑与浸润性肿块等。口腔颌面部出现结节、肿块、溃疡或出血。但主要的诊断依据为血、骨髓涂片以及淋巴结活检中发现异常网状细胞，并带有各种血细胞的吞噬现象。
治疗
恶性淋巴瘤对放射治疗和化学药物治疗都比较敏感。近年来，随着研究成果的积累，疗效亦有所提高。
1.HL的治疗早期HL的治疗应以放射治疗为主，近年来扩大放射野放射和提高放射剂量，疗效有所提高。对于晚期HL，多应用化学药物治疗，常用的化疗方案有MOPP(氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松)有较好的疗效。美国国立癌症研究院198例HL接受MOPP方案治疗后，其中完全缓解159人，占80%。完全缓解者中10年无瘤生存率为63.4%。
HL包括多个亚型，它们的生物学行为不尽相同，对治疗的反应也不同：淋巴细胞优势型最好，其后依次为结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞衰竭型。
近年来，在MOPP的基础上加入博莱霉素、阿霉素等可提高疗效10%，如ABVD方案(阿霉素、博莱霉素、长春新碱、达卡巴嗪)。CVB方案(洛莫司汀、长春新碱、博莱霉素)或SCAB(链佐星、甲基环己亚硝脲、阿霉素、博莱霉素)方案，但仍以放疗与化疗合用为好。
2.NHL的治疗NHL由于容易全身播散，也由于它的组织学亚型更多，治疗效果不如HL。目前大都采用COP方案(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)化疗。在目前情况下，Ⅰ、Ⅱ期病员可以放疗及COP方案化疗为主，Ⅲ、Ⅳ期病员应以化疗为主，如用COP方案，或用CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)方案；个别病变退缩不满意者，再配合以放疗、中药和免疫治疗。
3.Burkitt淋巴瘤的治疗以大剂量环磷酰胺化疗为主，90%以上病例获得好效，也可采用综合化疗方案。
4.蕈样真菌病的治疗对早期病例可采用电子束放疗或光化学疗法；对晚期病例则主要采用综合化疗。
5.手术治疗对早期的结内型恶性淋巴瘤，常于手术摘除，明确诊断后再追加局部放疗；对经过放疗后不消退的结外型口腔颌面部恶性淋巴瘤，特别是已侵犯骨组织者，也可考虑行局部扩大根治性切除术，术后再持续进行化学治疗。
预后
恶性淋巴瘤中HL的预后较NHL要好，其他类型的远期疗效也不够理想。
Ⅰ、Ⅱ期HL患者的5年生存率可达90%；Ⅲ期则下降为60%～70%；Ⅳ期仅约50%。
HL患者组织病理类型不同预后也不一致；淋巴细胞优势型5年生存率可达95.5%；结节硬化型为84.3%；混合细胞型下降至69.8%；而淋巴细胞衰竭型仅26.3%。
NHL的预后除决定于临床分期外也取决于其组织学类型；低度恶性者其5年生存率可达70%～80%；中度恶性者则仅50%～70%；高度恶性病例5年生存率仅40%。
Burkitt淋巴瘤的预后很差，经综合化疗后其38个月缓解率仅68%。
蕈样真菌病病损局限在皮肤时，发展较缓慢，生存时间较长；一旦病损超出皮肤外侵犯内脏时，常在1年之内死亡。
常见药物
甲氨蝶呤注射液注射用异环磷酰胺注射用盐酸表柔比星
哪些症状
淋巴结肿大无压痛炎症坏死肿块发热肝脾肿大全身消瘦贫血、
温馨提示
减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅可能减少淋巴瘤的发病率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同原则。
