颈部淋巴结转移癌
概述
颈部淋巴结转移癌(cervicallymphnodemetastaticcarcinoma)约占颈部恶性肿瘤总数的3/4；在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分(85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部(包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。
必须注意，在不少头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、甲状腺癌)患者中，颈侧区转移性肿瘤常是其首先出现的主要症状；相反，原发癌灶往往很小。患者自己并无感觉，甚至检查时也难发现。因此，必须全面细致地进行检查，以明确诊断。
病因
颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜(investingfascia)和锥前筋膜(prevertebralfascia)间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等(图1)。
颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常见。
2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。
由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵犯其他淋巴结，甚至扩散至全颈及对侧颈部(表1)。
为方便表述淋巴结分布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分(图2)，被各国医师广泛应用。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。因喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
发病机制
1.转移淋巴结与原发灶的关系肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结(或称第1站淋巴结)，而且往往体积最大。其中95%为单侧(一般为同侧)淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移，特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发症状不明显，患者常以颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)肿大就诊；口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结，而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移；颈内静脉淋巴结上组及后组(ⅡB区)主要引流来自鼻咽、口咽的淋巴液；颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤，而VB区主要为锁骨上转移，应探寻胸腹腔器官原发灶；颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌(上段)和气管肿瘤。一般情况下，头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流方向进行的，但应该注意的是，2%～10%的颈淋巴结转移为跳跃性转移。表2列举了颈部淋巴结淋巴引流来源，便于查找原发灶。
2.病理类型与原发灶关系(表3)
(1)原发于头颈部的转移癌：大多为鳞状细胞癌，尤其多见高分化及中等分化类型，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤。低分化癌主要来自鼻咽，少数亦可来自舌根及梨状窝。腺癌则以原发甲状腺较多，常呈较典型的甲状腺乳头状腺癌结构，少数亦可来自涎腺或鼻腔等处.恶性淋巴瘤较少，原发多系咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区，亦可为全身性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤，尤其发际头皮，少数来自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：以腺癌居多，多来自乳腺、胃、结肠、直肠，少数来自前列腺、肝、胰、子宫、卵巢及肾脏等。鳞状细胞癌较少，大多来自食管、肺，小细胞癌则主要来自肺。
(3)原发部位不明的转移癌：有两种情况：一为初诊时未能发现原发灶，经3月至数年后终于查见，此类病例约占1/3；另为始终未能发现，甚至尸检亦未能找到原发灶。此类转移癌多数为鳞状细胞癌，少数为低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤及其他类型癌。
3.肿瘤分化程度与原发灶的关系除韦氏环的肿瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的头颈部肿瘤均以分化较好的癌多见。我国是鼻咽癌高发地区，初诊时以颈部肿块为主诉的占鼻咽癌患者的45%～55%，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80%～85%的鼻咽癌为低分化癌。因此，对于上颈部转移性低分化癌(特别是淋巴滤泡癌)应首先仔细检查鼻咽部，并行鼻咽活检。有报道，镜检加活检发现原发肿瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有报道，原发肿瘤位于扁桃腺和舌根约占82%。
临床表现
1.症状与体征主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结。初起常为单发、无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死，以致溃破、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。
转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。
(1)原发于头颈部的转移癌：多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大如图3所示，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死、液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定。一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。
(2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下、上颈甚或颈后三角区出现。皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征。
(3)原发部位不明的转移癌：多见于50～60岁男性。转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。
2.临床分类分期2002年国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症分期联合委员会(AJCC)修订了头颈部肿瘤TNM分类分期标准(UICC与AJCC-2002)。
T：原发肿瘤。
Tx：原发灶无法评估。
T0：未发现原发肿瘤。
Tis：原位癌。
N：区域淋巴结(图4)。
NX：区域淋巴结无法评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：同侧、单个转移淋巴结，最大直径3cm或3cm以下。
N2：同侧、单个转移淋巴结，直径大于3cm，小于6cm；同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm；双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cm。
N2a：同侧、单个转移淋巴结，直径大于5cm，小于6cm。
N2b：同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm。
N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径小于6cm。
N3：转移淋巴结，直径大于6cm。
实验室检查
1.EB病毒(EBV)抗体检测其中VCA-IgA的敏感性较高,但特异性稍差，而EA-IgA的敏感性较高，但特异性较高。患者血清中EBV抗体呈阳性，特别是来自鼻咽癌的高发地区，应重点检查鼻咽部。
2.淋巴结组织病理检查常用方法有穿刺抽吸和活体组织检查两种。
(1)穿刺抽吸法：简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类型如：腺癌或鳞癌，临床较常采用。由于取得的组织少，诊断上有局限性。
(2)淋巴结手术切除法：通常避免做切取活检，对疑为恶性病变，但近期内反复各种检查未找到原发灶者，或经穿刺检查失败或诊断仍未明确时采用。最好选1个2～3cm大小，比较活动的淋巴结，将整个淋巴结切除送病理检查，对明确病理分类和分型有重要的临床意义，特别是淋巴瘤的分型。
(3)可疑原发部位黏膜的随机活检：根据淋巴结转移部位和病理类型，推测潜在原发灶部位，即使检查看不到肿瘤，就做随机活检。Mendenhall回顾性分析了130例原发灶不明的颈部转移性鳞癌结果为：对于没有临床和影像学证据的病例，经镜检活检原发灶的检出率为17%；如果有临床或影像学其中1项提示的病例，其经活检原发灶的检出率增加至52%～56%；如果临床和影像学均有提示的病例，则原发灶检出率可达65%。
无论上述何种方法，只应在近期内反复寻找原发灶而未能确诊者，才可以考虑进行。如行之过早或轻率地进行，可发生以下一些不良后果：促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植；破坏正常组织结构，形成瘢痕粘连，妨碍日后颈廓清术的进行；扰乱和减少局部血运，降低日后放疗的敏感性；推迟原发灶的寻找和治疗；使患者产生假安全感，丧失警惕，给随访观察带来困难。
其他辅助检查
1.超声检查
(1)B超：声像图呈现多个大小不等的低回声结节如图5所示。有时结节互相融合。因超声可以明确提示颈部淋巴结肿大。但病理定性常较困难，需结合临床。
(2)彩色多普勒：除可进一步了解颈部淋巴结的情况为分期提供依据外,彩色多普勒检查也可发现腮腺、甲状腺的微小病灶以及来自乳腺、纵隔、腹部、盆腔的原发灶。
2.消化道造影患者可能无消化道症状，应根据患者所在地区特点进行食管钡餐等影造检查，发现部分食管癌患者。
3.胸片及乳腺像对于锁骨上淋巴结转移的患者，应重点检查肺，女性患者还应照乳腺像或行乳腺超声检查。
4.CT和MRI检查是最常用和有效的寻找原发灶的检查手段。如疑为头颈原发，应重点查头颈部；对于锁骨上淋巴结转移病例，应进行胸部、腹部和盆腔扫描。增强MRI，采用不同序列和功能成像可发现口咽、下咽病变及咽后淋巴结、咽旁间隙的微小病灶以及甲状腺和纵隔病变，而且可对颈部转移淋巴结的大小、部位、有无坏死、与周围组织及血管间的关系进行观察，并且为分期提供较精确的依据。
5.正电子发射断层摄影(PET)PET是利用肿瘤细胞的高代谢和增殖迅速的特点，将集聚在细胞内的FDG通过正电子断层扫描技术进行成像，也即FDG集聚越多，细胞的代谢活性就越高。以此将肿瘤组织和正常组织区分开来。但是，在头颈部肿瘤，PET总的诊断准确率为69%，而临床检查和影像学检查未查出原发灶的病例，PET的检出率低于25%，而且精确定位较为困难。对于胸、腹部肿瘤PET的检出率略高，但由于费用较贵，一般不推荐将PET作为寻找原发灶的常规检查。
诊断
凡40岁以上患者，近期出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结硬，周围组织粘连时，须排除转移癌，须详询病史并查找原发灶。
颈部淋巴转移癌的诊断步骤可参照2000年全美肿瘤网(NCCN，NationalComprehensivceCancerNetwork)建议的诊断处理方法实施(图6)。
鉴别诊断
颈部淋巴结转移癌须与发育畸形和炎症性病变相鉴别。除其病理检查可助诊断外，肿块发生的部位亦是判断其性质的重要临床因素(表4)。
预后
颈淋巴转移癌的预后受多种因素的影响。
1.疗效原发灶不明的颈部转移性鳞癌的预后基本与其他头颈部肿瘤相同，手术和放疗的3年无瘤生存率为Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，颈部失败率为45.9%，远处转移率为26.2%，原发灶出现率为8.2%。
2.其他影响因素
(1)N分期：N分期是原发灶不明的颈部转移癌的主要预后因素。随着N分期的增加，远处转移率也随之增加，而生存率和局部控制率均下降。文献报道，治疗后局部控制率Nl为100%，N2为80%～81%，N3为46%；远转率Nl为0，N2为7%～14%，N3为26%。单个颈淋巴结转移癌的淋巴结失败率为5%(3/67)，多个淋巴结转移癌的失败率为17%(9/47)。
(2)淋巴结包膜受侵：淋巴结包膜受侵与否是仅次于N分期的影响预后的重要的潜在因素。美国MDAnderson癌症中心对136例原发不明的颈部转移性鳞癌的手术标本进行分析，有64%(87/136)淋巴结包膜受侵，治疗后局部淋巴结失败率为17%，而无淋巴结包膜受侵的病例无一例复发。
(3)淋巴结转移的部位：原发灶不明的颈淋巴结转移癌的部位与预后有一定的关系。一般认为上、中颈淋巴结转移癌的预后好；下颈、锁骨上淋巴结转移癌的预后差，中国医学科学院肿瘤医院的资料显示，前者治疗后5年无原发灶出现和无远处转移率分别为92.5%和74.8%，而后者分别为59.7%和29.2%。
(4)治疗方法：治疗方法的选择对疗效有一定的影响。Nl病例颈清扫加术后放疗的同侧颈部复发率为7%，单纯手术治疗的淋巴结复发率约为34%，5年总生存率约为66%。采用面颈联合野放射治疗后的病例，2年原发灶出现率＜10%，5年＜15%，10年为20%，基本与第2原发癌的发病率相同。对于接受放疗的患者无论是否接受颈清扫术，其主要的失败形式是颈部和远处转移。
(5)放射治疗设计：照射技术的不同也是影响预后的因素之一。据报道黏膜潜在原发灶加颈部照射和单纯颈部照射其原发灶出现率、淋巴结失败率和5年生存率分别为：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。
也有报道N1病例仅同侧颈部淋巴结单纯放疗的颈部控制率为80%，而双侧颈部放疗的颈部控制率为100%。中国医学科学院肿瘤医院资料显示，全颈部照射并且照射剂量≥50Gy者，5年颈部控制率分别为61.7%和70.4%，部分颈部照射和全颈部照剂量＜50Gy者，则分别为33.1%和45.3%。
(6)隐性原发灶出现：据统计，大约有20%患者查出或自己出现原发灶；有16%的患者，甚至于尸检都找不到原发灶。隐性原发灶出现后挽救成功率较低，其5年生存率明显低于原发灶未出现的病例，两者的5年生存率分别为30%和60%。
需做检查
EB病毒抗体、上消化道造影、胸部平片、乳腺超声检查、CT检查、核磁共振成像、正电子发射计算机断层扫描
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约10000--50000
哪些症状
颈部淋巴结肿大、
锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大、
