急性血源性骨髓炎
概述
急性血源性骨髓炎(acutehematogenousosteomyelitis)也称急性骨髓炎，因为多数病例系化脓细菌经血行侵袭骨髓内结缔组织所引起的炎症。少数从邻近软组织感染扩散而来或继发于开放骨折。若不及时治疗，会使骨结构破坏发生残疾，甚至感染扩散，危及生命。有些病例可转成慢性病变，病程冗长，由于多见于儿童，可能影响小儿营养和生长发育。
病因
致病菌常为溶血性金黄色葡萄球菌，近年来也有毒性较强的溶血性白色葡萄球菌，偶尔可见沙门杆菌、肺炎球菌或其他化脓菌，大部分对青、链霉素有抗药性。常见的原发病灶有脓疱、齿龈脓肿及上呼吸道感染。
发病机制
骨髓炎的发生，细菌毒力大小是外在因素，全身状况或局部骨骼抵抗力是内在因素。长骨干骺端有很多终末小动脉，循环丰富，血流慢，细菌易于繁殖。有的细菌如葡萄球菌常聚集成团，在细小动脉内形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上，扭伤和挫伤等所致局部组织损伤，常为骨髓炎发生的间接原因。
感染开始后48h细菌毒素即可损害干骺端的毛细血管循环，在干骺端生成脓液，经过哈佛氏系统和伏克曼管进入骨膜下，使骨膜剥离，导致骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应(骨质增生)同时并存。早期以破坏和坏死为主，皮质骨内层接受干骺端的血液供应，血供受损后，骨质坏死，肉芽组织将其与存活的骨分开，形成死骨片，骨膜反应生成新骨称为包壳(involucrum)，包裹感染骨和坏死骨，以后包壳出现缺损形成骨瘘(cloaca)和窦道，引流脓液。后期以骨增生为主。
骨内感染灶形成后，因周围为骨质，引流不畅，多有严重的毒血症表现。以后随着脓肿的扩大，感染沿局部阻力较小的方向向四周蔓延(图1)。
1.脓肿蔓延途径
(1)脓肿向长骨端蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力较强，脓液不易穿破骺板进入关节腔，多向骨髓腔扩散，致使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高，可再沿中央管扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。
(2)脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿；压力进一步增高时，突破骨膜流入软组织。也可沿哈佛管侵入骨髓腔。
(3)穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板是抗御感染的天然屏障，脓肿不易进入关节腔，但成人骺板无抵御能力，较易并发关节炎。如干骺端位于关节囊内(如股骨颈位于髋关节囊内)，则脓肿亦可穿破干骺端骨皮质进入关节，形成化脓性关节炎(图2)。
2.骨的营养靠近骨髓腔部分由滋养血管供给,贴近骨膜的骨皮质部分由骨膜下小血管网供给。骨膜被脓肿掀起时，该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。脓液进入骨髓和中央管后，在管腔内通过的滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓，骨内血供被阻断，造成骨坏死。坏死区的分布和大小，视缺血范围而定，严重时可发生整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎性刺激而生成大量新骨，包裹于死骨外面，形成包壳，可代替病骨起支持作用，脓液即由此流出。小块死骨可吸收或经窦道排出，大块死骨则不能排出或吸收，死腔不能闭合，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。
临床表现
1.全身症状起病急，开始即有明显的全身中毒症状，多有弛张性高热，可达39～40℃，有时并发寒战，脉搏快，口干，食欲不振。可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患儿烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷等败血症表现。追溯病史，有的曾有感染灶。
外伤引起的急性骨髓炎，除有严重并发症或大量软组织损伤及感染外，一般全身症状较轻，感染较局限，少有发生败血症，但应警惕并发厌氧菌感染的危险。
2.局部症状早期有局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，惧怕移动患肢。患儿常将肢体置于保护性姿势，以减轻疼痛。患部皮温增高，有深压痛，但早期可无明显肿胀。数日后，局部皮肤水肿、发红，为已形成骨膜下脓肿的表现。脓肿穿破骨膜进入软组织后，压力减轻，疼痛缓解，但软组织受累的症状明显，局部红、肿、热，有压痛，并可出现波动。脓液进入骨干骨髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
并发症
1.若在急性期未能进行及时有效的治疗，或细菌毒力强，可并发败血症或脓毒血症，严重者可危及患者生命。
2.骨髓炎复发的危险性与感染的部位及发病后是否得到及时有效的治疗等因素有关：位于跖骨的骨髓炎复发率可高达50%，涉及股骨近端，胫骨近端和远端的干骺端的骨髓炎复发率为20%～30%。而腓骨远端、上肢骨与脊柱的炎症感染则预后较好，易于痊愈。儿童急性骨髓炎经治疗一年后的复发率为4%。
3.儿童长骨骨髓炎可损害长骨体的生长部，导致患儿生长滞后，若前臂骨和下肢骨受累常可形成弓状畸形。
4.在骨髓炎急性期由于骨质吸收，以及手术钻孔开窗引流，若未行2～3个月的支架外固定，易发生病理性骨折。
实验室检查
急性化脓性骨髓炎患者早期血液中白细胞及中性粒细胞均明显增高，可伴有贫血及血沉增快。早期血液细菌培养的阳性率为50%～75%，通常在感染后24h即可获得血液阳性培养结果。局部骨穿刺抽出脓液，涂片找到细菌即可确诊。血液及脓液细菌培养的同时，均应作细菌药物敏感试验，以便选择有效的抗生素治疗。
其他辅助检查
1.X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生素的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。X线检查难以显示出直径小于1cm的骨脓肿，因此早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。当微小的骨脓肿合并成较大的脓肿时才会在X线片上出现骺区的散在性虫蛀样骨破坏，并向髓腔扩展，此时骨密质变薄，并依次出现内层与外层的不规则改变。骨破坏的结果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表现为密度增高阴影，位于脓腔内，与周围骨组织完全游离。大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。少数病例有病理性骨折。
2.CT检查可以提前发现骨膜下脓肿，但对细小的骨脓肿仍难以显示。
3.MRI检查可以更早期发现在长骨干骺端与骨干内有炎性异常信号，还可以显示出骨膜下脓肿。因此，MRI检查明显优于X线和CT检查。
4.放射性核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多，使99mTc早期浓聚于干骺端的病变部位，一般于发病后48h即可有阳性结果。放射性核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有间接帮助诊断的价值。
诊断
在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟，所以不能以X线检查结果作为诊断依据，对有条件者可争取行MRI检查。急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，凡有下列表现者均应想到有急性骨髓炎的可能：
1.急骤的高热与毒血症表现。
2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。
3.该处有一个明显的压痛区。
4.白细胞计数和中性粒细胞比例增高。局部分层穿刺具有诊断价值。
病因诊断在于获得致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。为了提高阳性率，需反复做血培养。
应该在起病后早期作出明确诊断与进行合适治疗，以避免发展成慢性骨髓炎。据文献报道，在发病后5天内即作出诊断与进行合理治疗，可以减少急性血源性骨髓炎转变至慢性阶段的机会。
鉴别诊断
1.软组织炎症早期急性骨髓炎与早期蜂窝织炎、丹毒等软组织炎症常不易鉴别。软组织炎症时全身中毒症状较轻，而局部红肿较明显，压痛较浅。早期急性骨髓炎压痛常发生于长骨干骺端处。以单指检查时，患部四个平面均有深部压痛征，此即肢体圆柱形深部压痛征。软组织炎症时，因病变居于骨骼之一侧，故压痛只限于一个或两个平面，这一点对早期鉴别诊断有重要意义。此外，两者骨扫描所见也不相同(表1)。
2.急性化脓性关节炎肿胀压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失。有疑问时，行关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。
测定血中C-反应性蛋白含量有助于判断急性血源性骨髓炎是否并发化脓性关节炎：合并化脓性关节炎时，C-反应性蛋白值较单纯骨髓炎为高，且起病后迅即出现此种差别；化脓性关节炎患者C-反应性蛋白恢复正常值也较迟。红细胞沉降率虽也具有鉴别诊断意义，但两组患者之差别出现较晚，恢复正常值也迟得多，不如C-反应性蛋白之变化能准确反映临床状况。
3.风湿性关节炎为风湿病的一部分，起病缓慢，全身情况(如发热)和局部症状(关节肿痛)均较轻，常为多关节游走性，血沉、抗O等血液检查常呈阳性。
4.恶性骨肿瘤特别是尤文肉瘤，常伴发热、白细胞增多、X线示“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象，须与骨髓炎鉴别。鉴别要点为：尤文肉瘤常发生于骨干，范围较广，全身症状不如急性骨髓炎重，但有明显夜间痛，表面可有怒张的血管。局部穿刺吸取活组织检查，可以确定诊断。
预后
急性血源性骨髓炎在无抗生素的情况下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降为2%～3%，但治疗效果仍然并不理想，疗程长，常按月计算，严重影响健康。对成人患者症状重，痛苦大。对1岁以下的婴儿的骨髓炎，由于全身症状不明显，因此不能早期诊断，一旦发现，骨骺已遭严重破坏，引起肢体发育障碍，造成终身残废，若能及早诊断，及时进行有效的抗生素局部和全身治疗，可获得痊愈。Cunha指出及时有效的治疗可使急性血源性骨髓炎的治愈率达到92%。
预防
多为血行播散感染引起,应积极预防、治疗败血症；积极防治皮肤、黏膜的各种感染性疾病；积极防治上呼吸道感染等。
需做检查
血象、药敏试验、CT检查、核磁共振成像(MRI)、骨显像、细菌学检验
常见药物
甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、头孢西丁、头孢噻肟、头孢氨苄缓释片、替硝唑片、头孢氨苄缓释胶囊、乙酰螺旋霉素片、氟氯西林钠胶囊、磷霉素钙胶囊、阿莫西林双氯西林钠胶囊、骨炎灵片、螺旋霉素片、盐酸环丙沙星片、盐酸克林霉素胶囊、盐酸米诺环素胶囊
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）
哪些症状
高热、
寒战、
口干、
食欲不振、
头痛、
呕吐、
烦躁不安、
剧烈疼痛、
谵妄、
昏迷、
压痛、
引发疾病
化脓性关节炎、病理骨折、关节挛缩强直、败血症、脓毒血症
