绝经期乳腺癌
概述
乳腺癌对所有年龄的妇女都是一个严重威胁。绝经后严重的肥胖及中心性脂肪堆积的妇女乳腺癌的发病率明显增加，在围绝经期后服用雌激素可增加乳腺癌的发病机会，高水平的催乳素亦会增加乳腺癌发病。
病因
根本病因尚未能完全了解，但有些因素可能是诱发乳腺癌的重要因素。严重的肥胖及中心性脂肪堆积的成年妇女绝经后乳腺癌的发病率明显增加。肥胖可能通过雌激素生物利用度和脂类代谢影响乳腺细胞。卵巢内分泌在乳腺癌的发病机制中占有重要地位，雌激素和孕激素是与乳腺癌发病密切相关的重要内分泌激素，初潮年龄早于13岁、行经40年以上的妇女的乳腺癌危险性较一般妇女要高1倍多。乳腺癌的发病率随着初产年龄的推迟而逐渐增高。哺乳可降低乳腺癌的发病危险，且哺乳总时间与乳腺癌的危险性呈负相关。口服避孕药并不增加乳腺癌的危险性，但在围绝经期后长期服用雌激素可以增加乳腺癌的发病机会。高脂饮食、饮酒可以增加乳腺癌的发病率，与非饮酒者相比乳腺癌风险增加11%。患有乳腺纤维囊性病者乳腺癌的风险可增加2～4倍。遗传因素在乳腺癌发病中起着重要作用，随着分子生物学技术的发展和人类基因组计划的开展，已证实至少存在两种乳腺癌易感基因，BRCA1和BRCA2，分别定位在17和13号染色体上，均为常染色体显性遗传的抑癌基因，BRCA1或BRCA2的遗传性突变携带者一生中有高达90%的乳腺癌患病风险，约有5%～10%的乳腺癌与遗传易感性有关。
植物雌激素(Phytoestrogen)，异黄酮(Isoflavone)它有潜在抗癌作用，饮食中异黄酮的主要来源是黄豆，新加坡的一个研究称，绝经前妇女每天摄入≥55g豆类食品者，乳腺癌危险减少60%，日本也有同样报道。
其他因素如环境的污染，有机氯杀虫剂，放射线等皆有致癌作用。更多的致癌因素仍在探索中。
发病机制
1.发生和增长乳腺癌主要起源于乳腺较小导管，而源于小叶和末端导管癌很少。近40年来，人们通过全乳腺大连续切片法及对其早期演发过程和癌组织观察，认为乳腺癌的起源往往不止一个灶区，而是多个灶区，源自多个散在分布的不典型增生，即多灶性发源学说。在致癌因素的作用下，乳腺导管反应不一，癌变可以从最易患细胞群一处或多处发生。临床上乳腺癌多位于右侧，外上象限多于其他象限，其原因不明。
乳腺癌的增长速度介于某些快速增长肉瘤及缓慢增长的鳞状细胞瘤之间。有人根据乳腺癌倍增时间推算，认为一个上皮细胞恶变为癌细胞后，须经较长一段时间才能在临床表现出来。当肿瘤直径达1cm时，半数在2年前已有了转移。还有人根据病人自述情况，统计分析得出的结果是，乳腺癌在3个月内直径增加约1cm。在一定的时间里，肿瘤增长速度越快，预后越差。
2.浸润和转移
(1)浸润：当乳腺管上皮细胞癌变后，首先在管腔内生长，随病程进展癌细胞侵犯周围腺组织或沿筋膜间隙扩展，引起结缔组织反应增生。然后再侵入乳管周围淋巴管。随瘤体不断增长，终于累及乳腺皮肤，胸大肌筋膜及胸肌组织并与之固定。浸润性强的癌如硬癌，晚期可侵犯胸壁的肋骨和肋间肌。
(2)淋巴道转移：已证实淋巴道转移主要是以癌细胞栓的方式随淋巴液流向淋巴结。癌细胞侵犯淋巴结后，在适当的条件下不断增殖，直到累及整个淋巴结，进而癌组织可穿透淋巴结被膜向膜外浸润。近年，国外学者对区域淋巴结抗拒癌栓扩散能力的研究证明，区域淋巴结可暂时阻抗癌细胞，但淋巴管之间有一些互相交通的管道，进入到输入淋巴管内的淋巴液有时可循短路绕过前面淋巴结，这解释了何以有时癌瘤会越过一个淋巴结而转移到下一个淋巴结，而且有时不经淋巴结而直接进入胸导管汇入血道。还有人证实，循环血中的癌细胞可重返淋巴系统，后再经胸导管入血循环。另外，淋巴管与静脉间有许多吻合支，故有人提出乳腺癌自发生始即为全身性疾病，单纯手术已失去根治意义。乳腺癌最常转移的淋巴结为腋窝淋巴结、乳内淋巴结和锁骨上淋巴结。乳内淋巴结是否受累，除受病程程度影响外，尚受肿瘤的位置影响。肿瘤仅位于乳腺内侧时易出现内乳淋巴结转移。锁骨上淋巴结转移为晚期表现，系癌细胞通过腋窝顶部淋巴结的过滤作用，然后沿锁骨下静脉扩散转移的结果。
(3)血运转移：乳腺癌晚期，癌瘤可经血道转移到远处器官，主要为肺、肝与骨骼。其转移途径：①血管侵犯，癌组织侵犯静脉壁入血转移是最常见的途径。此种转移与肿瘤分化程度有一定关系，分化越低，静脉受侵率也越高。②经淋巴途径进入血管，侵入淋巴管的癌细胞可随淋巴液流入胸导管或右淋巴管导管，分别在左右两侧颈静脉角附近流入体静脉，引起血道转移。③渗入血道，当癌瘤受意外创伤、癌灶内血管壁出现缺损，且瞬间血管外压力超过血管内压力时，癌细胞可经血管壁破口渗入血道。其他如检查癌瘤手法过重或活检方法不当，都可使癌细胞入血。因此在检查、活检或手术时，操作必须轻柔细致，以免造成人为播散。
各脏器转移：①肺转移，肺为乳腺癌的首发转移器官，肺出现转移后，随之也将发生周身的多发性转移。②胸膜转移，多继肺转移后而侵犯胸膜所致。胸膜受累后所引起的胸膜痛和胸膜渗液常为肺转移的首发症状，而肺实质可能尚无异常发现。③骨转移，乳腺癌很容易发生骨转移，以脊椎骨和盆骨为最多见，其次为肋骨、股骨、肩胛骨和颅骨，肘及膝关节远端的骨转移极为少见。一般说来，乳腺癌病人有骨骼转移者，首先感觉受累的骨骼有明显疼痛、压痛或叩痛，疼痛为持续且逐渐加重，通常夜间最为剧烈。骨扫描对于骨转移诊断是一个很敏感的方法。④肝转移，为少见的一种转移。早期很难发现。⑤对侧乳腺转移，预后不良。
3.乳腺癌的分期
(1)TNM分期：
①T-原发肿瘤：
TX：原发瘤无法确定(例如已切除)。
T0：原发瘤未查出。
Tis：原位癌(导管内癌、小叶原位癌、无肿块的乳头Paget病)，伴有肿块的乳头。
Paget病按肿块大小分类：
T1：原发灶最大径＜2cm。
T1mic：微小浸润性癌，最大径≤0.1cm。
T1a：肿瘤最大径＞0.1cm，≤0.5cm。
&nb
临床表现
乳腺癌最多见于乳腺的外上象限(45%～50%)，其次是乳头、乳晕(15%～20%)和内上象限(12%～15%)，内下和外下象限较少(各占10%左右)。
1.主要的症状为乳腺内无痛、单发的肿块。肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清楚，在乳腺内不易被推动。
2.乳腺疼痛不是乳腺癌的常见症状，多数妇女乳腺疼痛是生理性的，仅因乳腺疼痛而就诊的乳腺癌患者临床上非常少见。
3.乳头溢液可有血性、浆液性、脓性，但因溢液而就诊者多系良性病变，常见于导管扩张症和导管内乳头状瘤，但不经手术活检不能排除导管内乳头状瘤恶变的可能性。
4.乳头及乳腺皮肤的改变多见于进展期的乳腺癌，表现为乳头的内陷和指向不正常、皮肤的水肿和“橘皮样”改变、乳房皮肤内陷形成的“酒窝征”。
5.淋巴结有转移时，可以触及到腋窝内肿大的团块。有肺、骨骼、肝脏以及脑等远处转移的患者会出现相应的症状。
实验室检查
利用肿瘤标志物进行诊断已有较广泛的研究，很多项目已应用于临床。这种诊断方法要求有高度特异性和高度敏感性；肿瘤的增殖或缩小可直接影响血中标志物的含量；方法简便易行，效果可以重复。用于乳腺癌标志诊断有：癌胚抗原、降钙素、绒毛膜促性腺激素、胎盘促乳激素、单克隆抗体、凝血酶、糖蛋白、妊娠结合巨球蛋白、乳白蛋白、酶蛋白、铁蛋白等。目前广泛应用于临床，具有参考和实用价值的应属于癌胚抗原(CEA)。多种癌瘤可分泌CEA，晚期乳腺癌血中CEA含量升高。但是应用放免法测定乳头溢液中CEA水平，结果表明乳腺癌患者乳头溢液中含有大量CEA。应用此种方法诊断早期乳腺癌特别是导管癌意义重大。
其他辅助检查
1.X线诊断方法
(1)钼靶阳极软X线摄影：近10年来使用了钼靶阳极软X线机，增强了乳房内各种组织的对比，从而使乳腺病变细节的显示效果有了提高。此检查缺点是对于位于乳腺底部较厚部位的病变显示欠佳。
(2)干板乳腺摄影：与钼靶软X线摄影相比，干板摄影具有清晰、费用低及对深部病灶诊断率高的优点，故特别适合乳腺癌检查。
(3)乳腺导管造影术：适合于乳头溢液病人，对未触及肿块而有溢液的病人，可选择相应的乳管开口造影。最好多检查几支乳管，以便提高阳性率。
(4)CT及磁共振检查：此两种方法优于钼靶摄影，但由于费用较高，故难普及。
(5)乳腺血管造影术：可采用肱动脉及内乳动脉插管法注入造影剂，连续摄片。血管造影对鉴别乳腺的良恶性病变有很大价值。
2.超声检查由于灰阶及实时超声的发展，使超声显像对乳腺癌的诊断正确率达到80%～85%。近年应用彩色多普勒超声诊断，使乳腺癌的诊断敏感性及特异性已达到95%和97%。
3.计算机近红外线扫描检查利用乳腺软组织密度和血红蛋白含量对红外光十分敏感的特性，用红外光对乳腺软组织进行扫描，并经过图像处理后，在荧光屏上获取清晰的图像，阳性率90%，但对早期癌的诊断价值如何尚待探讨。
4.其他方法如冷光透照检查、放射性核素检查、热图检查及针吸细胞学检查均对乳腺癌诊断有较好价值。
诊断
在乳腺癌生长的自然病程中，临床前期约占全病程的2/3。而不少早期癌处于亚临床期，且乳腺又为体表器官，故乳腺肿瘤应易被查出，但目前临床检出≤1cm的癌多不超过3%～4%。表明在检查时大多数已从检查者手中漏过。其原因主要归于临床医师仍沿用“乳腺肿块”作为诊断乳腺的首要体征的传统概念，忽略了一些轻微征象。有经验的外科医师对≤1cm的肿瘤可通过触诊发现。但任何一种检查均有其局限性。近年乳腺癌的诊断已从单纯触诊发展到综合性诊断方法。国内外已报道综合诊断方法可使Ⅰ期癌确诊达95%以上。因此，综合性诊断已成为早期乳腺癌诊断的发展趋势。另一方面，提高妇女自我检查的意识对早期发现也尤为重要。
鉴别诊断
1.外伤性脂肪坏死局部表现与乳腺癌很相似，肿块硬且与皮肤粘连，但多有明确外伤史，病变部位浅在。
2.乳腺结核现结核病较少，乳腺结核更为少见，应了解有无全身结核病史，有无慢性窦道存在，必要时行活检或细胞学检查。
3.浆细胞乳腺炎亦有硬的不规则包块，也与皮肤粘连，但它常有多发小脓肿存在，抗感染治疗会有所好转，其肿块范围较大，往往在一个象限以上。
4.慢性囊性乳腺增生此病常双侧对称，但常不易鉴别，尤其是一些有早期癌变者，必要时借助细胞学或活检来鉴别。
预后
乳腺癌最易发生转移的器官是腋窝淋巴结。一般根据淋巴结活检及切除的淋巴结中阳性淋巴结所占的比例来判断预后。影响预后的其他因素还有：原发灶的大小、肿瘤的组织学及核分级、受体情况、年龄、neu/HER2基因表达情况、P53基因、组织蛋白酶D、DNA倍体及细胞增殖指数等。受体情况之所以有用，是因为它可用来指导治疗，如抗雌激素治疗。病灶大小可以说明在发现之前肿瘤生长的时间，从而大概估计有无转移。最近还发现，预后与周期蛋白D、环氧合酶-2(COX-2)等因素有关。
乳腺癌比较容易转移的器官还有肺、骨骼、肝脏以及脑，它们为何会成为乳腺癌转移的靶器官呢?有学者通过基础研究，认为是因为这些器官存在着乳腺癌细胞的趋化因子。如果这种论点正确，那么就为治疗乳腺癌提供了一条有效的途径。
由于绝经后妇女早期病变的生存率高，因此早期发现并正确诊断很重要。年龄越大肿瘤生长及转移越慢，这对绝经妇女的生存率十分有利。
预防
到目前为止，虽然在乳腺癌病因学领域做了大量的实验研究及调查，提出了各种病因学假说，但还未发现引起乳腺癌的真正病因，要像对待病因明确的传染病那样对乳腺癌采取有效的预防措施，目前似难实现，因而人们寄希望于乳腺癌的普查，希望在人群中早期发现与检出那些尚未出现临床较明显症状的早期乳腺癌病人。许多国家通过各自实践，证明了乳腺癌的二级预防是降低死亡率，提高生存率的有效途径。
1.病因及发病学的预防(一级预防)乳腺癌的病因与多种因素有关。如何开展一级预防，目前考虑的可行途径有3条：①研究清楚癌肿的病因，采取相应的阻断措施，固然是预防癌的根本途径，但恐非短时期内所能做到的；②发病学的预防，目前多认为人体内经常有细胞发生突变或癌变，但并非都能发展为癌，有癌细胞一旦出现，便可被免疫监视系统识别而被排斥掉，因此健全及增强人体免疫功能，可预防乳腺癌的发生；③及时和正确地治疗乳腺癌癌前疾病及癌前病变，在防止乳腺癌发生上是有实际意义的，也是目前比较行之有效的途径。
目前应在已获得的乳腺癌流行因素的基础上，加强对妇女的防癌知识宣教工作。可行的措施为控制高脂肪膳食及减肥。流行病学及实验室资料均证明，日本每天食肉、蛋白、黄油、干酪的妇女乳腺癌发病率要提高1.1～2.83倍，而每人每天猪肉摄入量与乳腺癌的相关系数最高，次为脂肪摄入量。高个子(＞155cm)及肥胖(＞65kg)妇女较瘦小的妇女危险性高11.5倍。膳食对身高、体重及初潮年龄的影响是明显的，可能直接影响乳腺癌的发病，其机制可能是影响激素的分泌和代谢。美国于1984年开始在乳腺癌高危险因素妇女进行降低膳食脂肪摄取的干预试验研究，要求参加试验的人将食物脂肪由40%降至20%，观察的终点乳腺癌发病率降低。食物干预试验最困难的问题是如何使受试对象坚持食物干预措施，目前能做到的比较可行的办法是由防癌普查人员加强对试验对象的联系和督促，这在大规模预防试验中是不现实的，因此要加强宣传教育，使受试者坚持合作。
2.提倡乳腺癌“三早”(二级预防)“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗，在乳腺癌的预防方面起重要作用。随着卫生事业的发展，建立健全死亡报告制度，加强基层初级保健单位的建设是乳腺癌“三早发现的关键”。基层保健应掌握乳腺癌危险人群并登记造册定期观察，目的在于提高“三早”的机会，从而达到预防的目的。
早期发现早期乳腺癌是“三早”的核心与关键。近年由于卫生知识较普及，门诊已能发现少量早期乳腺癌病人，但由于条件限制，很多
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000——50000元）
哪些症状
乳腺内无痛单发的肿块、
肿块质硬、
表面不光滑与周围组织分界不清楚、
乳头溢液、
