化脓性颌骨骨髓炎
概述
化脓性颌骨骨髓炎(pyogenicosteomyelitisofthejaws)占颌骨各类型骨髓炎的绝大多数。发病年龄成人高于青少年，男性多于女性，下颌骨明显比上颌骨多。下颌骨骨髓炎多见于青壮年，上颌骨骨髓炎主要发生于婴幼儿，这与上、下颌骨结构特点，血供差异及炎症分泌物引流难易有关。
颌骨骨髓炎曾经是一相当常见而严重的疾患，病程较长，影响面容及功能。由于抗菌药物及口腔保健的发展，此症已越来越少，成为少见病症。但由于细菌对抗生素的抗性日益发展，增加了对本病治疗的困难性。
骨髓炎(osteomyelitis)一词本身，指的是骨髓的炎症，但炎症过程极少仅限于骨髓，而是开始于骨髓，扩展到骨膜。当脓积聚在骨髓腔或在骨膜下时，血运受阻，感染的骨组织发生坏死。
过去，认为引起骨髓炎的病原菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或溶血性链球菌。近年，发现了不少的厌氧菌，改变了对此感染的认识。
病因
1.诱因虽然有大量的牙源性感染以及牙与骨髓腔之间的关系紧密，但牙源性骨髓炎现仍不多见，可能是由于宿主抵抗力有很大提高之故。除了微生物的毒性之外，宿主抗力及颌骨血运的情况，对骨髓炎的发生和严重程度亦起重要作用。
改变宿主防卫力的全身性疾病，对骨髓炎的病程有深远影响。骨髓炎的发生可与下列疾病有关：糖尿病、粒细胞缺乏症、白血病、严重贫血、营养不良、慢性酒精中毒、发热的疾病(如伤寒)等。近年的报道证明了在慢性酒精中毒者及滥用药物或吸毒者中，骨髓炎有较高的发生率。在诊断及治疗骨髓炎的同时，必须注意上述情况并同时治疗。
改变颌骨血运的情况亦为骨髓炎发生的诱因，包括放射线、骨质疏松症、Paget病(变形性骨炎)、骨纤维异常增殖症、恶性骨病以及由汞、铋、砷等化学性物质引起的骨坏死。
2.细菌学骨感染的成立与细菌的毒力、宿主的防卫力及解剖结构等因素有关。
一直认为，80%～90%的颌骨骨髓炎是由金黄色及表皮葡萄球菌引起。其余10%～20%为混合感染，溶血性链球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、抗酸杆菌、大肠杆菌、放线菌属引起。由于培养技术的改进和抗生素的应用，金黄色葡萄球菌性骨髓炎越来越少，而厌氧菌的发现日益增多。现在，厌氧菌与需氧菌皆被认为是引起骨髓炎的细菌，并已有单独为厌氧菌骨髓炎的报道。有人做过13例下颌骨骨髓炎的培养，全部皆分离出厌氧菌，4例(31%)全为厌氧菌，9例有需氧菌，无一例为全需氧菌。共分离出10个需氧菌株和35个厌氧菌株。厌氧菌中有下列菌属：拟杆菌属10株，梭形杆菌属3株，消化链球菌4株，消化球菌属5株，韦永球菌属7株，真菌2株，放线菌属4株。有人认为纯厌氧菌和厌氧菌与需氧菌混合感染的颌骨骨髓炎有下列特点：①渗出物有明显臭味；②有坏死组织分离、软组织中有气体存在，以及从创口有黑色排出物；③革兰染色可见有多种不同形态特点的微生物；④从临床标本的培养中无细菌生长，特别在涂片革兰染色为阴性时，无细菌生长；⑤有死骨。
由于骨髓炎的病程长，应做多次培养及药敏试验，以发现有无抗生素抗性菌株。培养时应严格遵循厌氧菌标本获取原则及输送原则。培养结果对抗生素的选择至关重要。骨髓炎在长期治疗中的急性发作可能是厌氧菌增长的作用。
取培养标本时，必须注意皮肤及口腔菌群的污染问题，以避免选择不恰当的抗生素。
3.感染来源病原菌主要为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌以及肺炎双球菌，大肠杆菌和变形杆菌等。在临床上，经常看到的是混合性细菌感染。
感染途径主要有：
(1)牙源性感染：是化脓性下颌骨骨髓炎最常见的感染来源，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%。一般常由急性根尖周炎，牙周龈袋感染，如深龋、牙周病和智齿冠周炎等引起；偶亦见于各种囊肿继发感染所致。
(2)颌骨相邻部位感染的波及：如颌周间隙化脓性感染继发颌骨骨髓炎。
(3)损伤性感染：因口腔颌面部皮肤和黏膜损伤，开放性颌骨粉碎性骨折，颌骨手术后，病原菌直接侵入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎。
(4)血行性感染：临床上多见于儿童，成人较罕见。一般继发于颜面部化脓性病灶，如疖、痈、脓肿、中耳炎和泪囊炎的局部淋巴、血行播散；其他部位化脓性病灶及败血症，病原菌也可经血行扩散发生颌骨骨髓炎。
发病机制
骨髓炎开始于邻近感染病灶的直接传播，或病因为血源性。年龄在16岁以下的少年及儿童，长骨的骨髓炎约有85%为血源性的。然而在颌骨，引起的原因主要为牙源性的，感染来自牙髓或牙周组织。外伤，特别是开放性骨折，也是引起骨髓炎的重要原因。其他原因少见。
上颌骨骨髓炎，与下颌骨相比，大为少见。这是由于上颌骨的血运远较下颌骨丰富之故。上颌骨较薄的皮质骨板和相对量少的骨髓组织，使感染不会被限制于颌骨内而排出至软组织内及鼻旁窦内。
下颌骨的情况不同，有较大的骨髓腔，较厚的皮质板和骨膜。血运受阻是骨髓炎发展的重要原因。上颌骨的血运来自颌内动脉，分支甚多，侧支吻合亦多，故即使某些分支因感染而栓塞，能很快由侧支循环代偿，故发生骨坏死的机会很小，即使形成死骨，也很小。下颌骨除喙突的血运主要由来自颞肌的血管供应外，主要的血运来自下牙槽动脉。另一供应来源为骨膜，有营养血管穿过骨皮质与下牙槽动脉的分支吻合。下颌骨的静脉引流往上至咽丛(通过下牙槽静脉)，往下至颈外静脉。
大多数尖周感染及牙周感染是局限性的。如因细菌毒力强或宿主抗力降低或有其他情况(如骨折、外科手术等)，则局限性被破坏而发生骨髓炎。开始时为急性炎症过程(充血、毛细管渗透增加、炎性细胞浸润等)。随之而来的是蛋白分解酶的释放，发生组织坏死，细菌破裂溶解和血管栓塞。脓液(由坏死组织、白细胞及其内的死细菌组成)积聚，使骨髓内的压力增加，引起血管的受压、血液滞留，缺血加重。脓液通过哈佛氏系统的小管和营养管聚积于骨膜下，掀起骨膜，更使血运供给障碍加重。神经血管束的受压促进血栓形成并可引起下颌部的麻木。骨膜被掀起的情况更多见于儿童，因为骨膜与骨干的连接较松。
如脓液继续聚积，可穿破骨膜，形成黏膜或皮肤处的脓肿并可形成瘘。如宿主抗力加强或治疗有效，过程转为慢性，炎症消退，肉芽组织形成，新生成的血管使骨分解，将因营养受阻而形成的死骨从生活骨分离。小的死骨可完全被溶解。大的死骨则被肉芽组织和新骨形成的鞘(骨柩)所包绕。死骨可重新有血管形成而静止，多数仍有慢性炎症而需用外科手术去除。也有可能骨柩被穿破而有脓自死骨排出至皮肤表面。X线检查时，可见死骨周围骨质的矿化密度低于死骨，这是由于生活骨的血运丰富形成的现象。
临床表现
根据颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。
1.急性期全身发热、寒战、疲倦乏力、食欲缺乏、白细胞总数增高、中性多核粒细胞增多；局部有剧烈跳痛、口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝织炎；病因牙有明显叩痛及伸长感。
2.慢性期全身症状轻，体温正常或仅有低热，全身消瘦、贫血，机体呈慢性中毒消耗症状；病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红，口腔内或面颊部皮肤可出现多数瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。
按感染来源及病理特点，临床上又将化脓性骨髓炎分为两种类型，即中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎。
(1)中央性颌骨骨髓炎：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，然后累及骨密质及骨膜。下颌骨发病率明显高于上颌骨，这与颌骨局部解剖有密切关系。上颌骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时穿破骨壁易向低位的口腔引流，因而骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域小，不易形成弥漫性骨髓炎。而下颌骨骨外板厚且致密，单一血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易引流，血管栓塞可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。临床上又分为急性期与慢性期。
①急性期：由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变范围不同，其临床表现也有明显差异。
颌骨骨髓炎初期的全身反应有寒战，发热，体温可达39～40℃，白细胞计数增高，食欲减退，嗜睡；炎症进入化脓期后，病员全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如有血行播散，可引起败血症表现。
骨髓炎发病早期炎症常局限于齿槽突或颌骨体部的骨髓腔内，因为炎症渗出被致密骨板包围，不易向外扩散而压迫神经，病员自觉病因牙区有剧烈疼痛，并迅速波及邻牙，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。
中央性骨髓炎急性期如未能及时控制，可见有脓液从松动牙的牙龈处溢出；若炎症继续发展，破坏骨外板，溶解骨膜后，脓液直接侵犯口腔牙龈黏膜或皮肤而发生溃破，形成脓瘘；由于骨髓腔内的炎症不断发展扩散，可形成弥漫性骨髓炎。
下颌骨中央性骨髓炎可沿下齿槽神经管扩散，波及一侧下颌骨，甚至越过中线波及对侧下颌骨。受累区下颌骨部分或全部牙松动，龈袋溢脓，龈充血水肿；下齿槽神经受到激惹出现下唇麻木症状；如果病变波及到下颌支、髁状突及喙突时，可因翼内肌、咬肌等受到炎症刺激出现不同程度的张口受限；在少数病员，炎症还可能向颅底或中耳蔓延。
上颌骨骨髓炎，较少形成广泛的骨质破坏。如果炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔牙龈袋均有脓液外溢。如果炎症突破骨板，可迅速向眶下区、颊部、颧部、翼腭凹或颞下间隙等部位扩散伴发间隙感染，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。
如果炎症未能在急性期内得到控制，可因颌骨内血管栓塞，引起营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。
②慢性期：常是急性中央性颌骨骨髓炎的延续，由于在急性骨髓炎过程中治疗不及时或不彻底所致。例如单纯采用药物治疗，而未能及时拔除病灶牙和切开引流；或引流不通畅，化脓性炎症仍在颌骨内缓缓发展所致。
颌骨骨髓炎由急性期转为慢性期，常在发病2周以后，炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段；病员体温恢复正常，或仍有低热；局部肿胀及剧烈的疼痛症状也明显减轻；饮食、睡眠逐渐恢复正常；但脓肿切开部位或自溃瘘孔处继续排出脓液。
慢性颌骨骨髓炎的临床特点，主要是口腔内及颌面部皮肤形成多数瘘孔，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期排脓；有时从瘘孔排出小的死骨片；如有大的死骨形成，在下颌骨则容易发生病理性骨折，而出现骨断端移位、咬合错乱与面部畸形。如未进行及时有效的治疗，病情可延长，久而不愈，造成机体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血等；从口腔黏膜破溃瘘孔排出的脓液，不断经口咽入消化道，常可引起明显的胃肠症状。
小儿颌骨骨髓炎，由于炎症可以破坏颌骨内的牙胚组织，致牙胚不能正常萌出而表现为牙缺失，产生咬合错乱；更严重的是可影响患侧颌骨正常发育，从而导致面部严重畸形。
(2)边缘性颌骨骨髓炎：边缘性颌骨骨髓炎与中央性颌骨骨髓炎的发病规律有很多相似之处，如多由于牙源性的炎症感染所致；也有急性与慢性之分；但边缘性骨髓炎常为颌周筋膜间隙感染的继发性骨密质损害，故多发生在下颌骨，其中又以肌附着紧密的下颌升支及下颌角部居多，病变一般比较局限。
边缘性骨髓炎的感染来源，多见于下颌智齿冠周炎，感染途径是炎症首先累及咬肌间隙或翼颌间隙；然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿(咬肌间隙脓肿)；以后再损害骨密质；当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质外层的营养障碍，发生骨密质坏死；骨坏死软化似蜡状，多发性小片状死骨形成，表现为骨面粗糙，有脓性肉芽。边缘性骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层发展，穿破骨密质进入骨髓腔，出现中央性骨髓炎的发病特点及临床表现。
边缘性骨髓炎的急性期，临床特点也是颌周间隙如咬肌间隙、翼下颌间隙和颞下间隙感染的表现，关键是临床医师能早期预见其发生的可能性，并采取正确而积极的治疗措施，使急性期边缘性骨髓炎能与间隙感染同时治愈，避免进入慢性期。
边缘性骨髓炎慢性期，主要是颌周间隙如腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感；炎症侵犯咬肌或翼内肌，张口明显受限，进食困难；一般全身症状不严重。病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。
根据骨质损害的病理特点，边缘性骨髓炎又可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型两种类型。
①增生型：又称骨髓炎伴增生性骨膜炎。1893年首先由Garre所描述，其发病机制可因发病早期使用抗生素的种类或剂量不当或时停时给，虽抑制细菌但未彻底消灭；也可能是局部未能及时切开引流或病灶牙未早期处理所致；也有认为是低毒性病原菌感染，病员身体抵抗力较强，致病的病原菌毒力较弱，骨的破坏不明显，呈现反应性增生性病变。病理组织学检查可见有骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，还有少量新骨形成。
增生型临床上主要特点是：患者多为健康的青年人，主要发生于下颌骨，一般全身症状不明显，局部病变发展缓慢。患侧下颌支及腮腺咬肌区肿硬，但皮肤无急性炎症，局部压迫有不适感或轻微疼痛。下颌骨X线后前位摄片所见：有明显的骨密质增生，骨质呈致密影像。
②溶解破坏型：多发生在急性化脓性颌周蜂窝织炎之后，骨膜、骨密质已被溶解破坏，因此，常在骨膜下形成脓肿，一旦自溃或切开引流，则遗留瘘孔，且常久治不愈，长期从瘘孔溢脓。病变区肿、硬，轻压痛，轻度张口受限。
溶解破坏型在X线片上可见病变区骨密质破坏，骨质稀疏脱钙，形成不均匀的骨粗糙面。由于病程长，局部骨质逐渐软化，肉眼观很像蜡样骨质，伴有脓性肉芽组织及小块薄片鱼鳞状死骨形成，死骨与周围正常骨质无明确界限，很少有大块死骨。如果病情未能得到彻底控制，虽为慢性炎症，但可反复急性发作，病变也能向颌骨内扩展而波及骨髓腔，形成广泛性骨坏死。
并发症
上颌骨骨髓炎如果炎症波及整个上颌骨体时，常伴有化脓性上颌窦炎，鼻腔与口腔牙龈袋均有脓液外溢。如果炎症突破骨板，可迅速向眶下区、颊部、颧部、翼腭凹或颞下间隙等部位扩散伴发间隙感染，或直接侵入眼眶，引起眶周及球后脓肿。
其他辅助检查
1.X线所见骨髓炎发生后2周以内，X线检查无诊断价值。一般认为，骨矿质破坏达30%～60%时，X线检查方有诊断意义。
X线所见可据病情发展有4个阶段：①弥散破坏期：骨小梁有模糊斑点状破坏，病变散在分布，中可杂有“正常”骨质，骨髓腔增大，似“虫咬状”，界限模糊；②病变开始局限期：破坏灶周围的界限清楚，有的已有死骨形成，有的病例可见到病理性骨折；③新骨形成期：死骨已有分离及移位，周围的骨小梁增多，变粗，皮质骨外有新骨增生；④愈合期：病灶部位骨质已致密。
骨纤维异常增殖症(fibrousdysplasia)，骨样骨瘤，变形性骨炎(Paget病)，恶性生骨性肿瘤(如骨肉瘤)可在X线片上有相似表现，应注意。骨的破坏性病变如淋巴肉瘤及尤文肉瘤也可有类似感染的表现。骨肿瘤继发感染时也有类似骨髓炎的改变。临床上必须十分警惕肿瘤的可能性，有怀疑时，应做活组织检查。
2.放射性核素显像所见用99mTcO4－-(99m锝-高锝酸盐)或99mTcMDP(99m锝-亚甲基二磷酸盐)做核素扫描对早期诊断颌骨骨髓炎有助。此法可显示反应性骨生成，而非骨干的脱矿。在骨髓炎发生3天后即可发现改变。
给予显像剂(核素)后，核素浓聚于骨活动有增加的区域。此法不能区别骨髓炎与骨纤维异常增殖症的反应性骨生成。但如结合体征、症状、病史等，可建立骨髓炎的早期诊断并及时开始抗生素治疗，对防止病变扩大有益。
对慢性骨髓炎也有一定意义，如核素显像为阴性，说明骨的活动已停止，此情况多出现于炎症消退数周以后，可为临床治疗提供参考。慢性有急性发作时，此法也能为早期诊断提供信息。
诊断
颌骨骨髓炎的诊断，应结合病史，临床症状，局部检查及X线摄片等方面来进行综合分析。首先应检查口腔有无智齿冠周炎等病灶牙；局部有无外伤史；有无全身感染性疾病史，身体其他部位及内脏器官有无化脓性病灶等来确定感染来源是牙源性、外伤性或血源性。
在急性炎症期，全身及局部症状一般较明显，应仔细了解病员的自觉症状、疼痛与肿胀的部位，龈袋溢脓及牙松动的情况。首先明确是中央性还是边缘性。
中央性骨髓炎病变区面部肿胀、口内牙龈红肿、龈袋溢脓，牙极度松动，下颌骨可有下唇发麻，上颌骨可伴上颌窦化脓体征，颌骨X线照片容易明确诊断。边缘性骨髓炎在急性期虽可借颌周间隙脓肿切开引流术时探查骨面确定，但此时可能仅有局部骨膜溶解，难以发现明显体征，最终还靠间隙感染切开引流后脓液是否终止，局部肿胀及肌受累症状能否消失，治疗后炎症有无反复得以初步诊断。尽管如此亦难确诊，因急性边缘性骨髓炎所导致的骨膜溶解及骨密质破坏的坏死物可随切开引流的脓液排除。因此急性期边缘性骨髓炎的诊断对治疗方法选择无多大意义。
慢性骨髓炎的诊断依据有急性炎症病史；有经久不愈的脓瘘；并可从瘘孔探查骨面，发现有骨面粗涩或有活动死骨；X线照片可以确定颌骨坏死病变的程度，死骨是否分离，死骨的数目、形状、大小和所在部位、有无病理性骨折等。确诊对确定中央性骨髓炎的手术方法与范围有参考价值。边缘性骨髓炎骨质破坏的程度较轻，X线片示密质骨密度减低，表面不光滑，骨小梁排列不齐，有小区域的点片状密度减低的透光影，后前位片可见骨膜增厚并被掀起；而增生型边缘性骨髓炎可见骨膜增厚，骨密质增生，骨小梁及髓腔消失，增生严重者可形成包壳状。
鉴别诊断
中央性颌骨骨髓炎应注意与中央型颌骨癌相鉴别；而破坏型边缘性骨髓炎需与骨化纤维瘤区别。
