宫颈浸润癌
概述
浸润性宫颈癌往往在妇科检查中被发现并通过病理活检组织学检查证实。部分宫颈癌无症状和肉眼异常所见，称为临床前浸润性宫颈癌。在发展中国家有90%～95%的宫颈浸润癌为鳞癌，2%～8%是腺癌。
子宫位于骨盆的中央，外形像一个前后略扁、倒置、梨形的有腔器官。分子宫体和子宫颈两部分。子宫颈位于子宫的最下面，约占整个子宫的1/3，长2.5～3cm，分阴道上段和阴道段，即宫颈管和宫颈阴道部。阴道内的宫颈部分通过窥具检查可以暴露，中间为宫颈外口，其内腔呈梭形。颈管黏膜为高柱状上皮细胞，阴道内的子宫颈表面为复层扁平上皮细胞，鳞、柱状上皮细胞交界处是肿瘤的易发部位。
发生在这个部位的上皮性恶性肿瘤称为子宫颈癌(图1)。
病因
有关宫颈癌的流行因素国内外已进行了大量研究，如婚产因素、宫颈糜烂、包皮垢等。近年来则集中于性行为、性传播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：
1.性行为初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为，都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于扁平上皮化生时期，对致癌物较为敏感有关。
50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱，如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的死亡率和淋病的发病率之间有关，因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数(表1)，表中列举的是病例对照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣，且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有≥10个性伴侣者较≤1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性，但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算，性伴侣数≥10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数≥6个且初次性交年龄在15岁以前时，则患宫颈癌的危险性上升5～10倍以上。
流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁以上的两倍(表2)。有学者指出初婚年龄在18岁以下者，比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和≥18岁者相比，OR值为3.5，且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。
性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣具有更多的意义，但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用，他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性，较初次性交过早的单独作用还强，但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间≥3个月)，较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton，1987；Herrero，1990)。这个现象提示，可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣，其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加，此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面，还是与性卫生有关还不清楚。
2.人乳头瘤病毒感染人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示，在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。
根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV感染的分布情况，HPV分为高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CINI)及扁平疣类病变，主要有HPV6，11，30，39，42，43及44。高危型主要导致CINⅡ～Ⅲ及宫颈癌的发生，主要有HPV16，18，31，33，35，45，、52，56等。表3中所示与正常宫颈及CIN相比，宫颈浸润癌中HPV16及18型的阳性率最高，CIN次之。而HPV6/11型则多见于CIN中。HPV16、18型在CINⅡ、Ⅲ级中较常见，而HPV6，11型则在CINⅠ级中多见。HPV各亚型在宫颈浸润癌中的分布如表4，以16型最多见，其次为18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宫颈腺癌中以HPV18型最常见，而与鳞癌关系最大的是HPV16型。
生殖道HPV感染主要通过性传播，在性行为活跃的年轻女性中最常见，感染高峰年龄范围为18～30岁。作为一种常见的性传播疾病，HPV感染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV感染的自然清除时间在7～12个月左右，只有少部分为持续感染。许多研究显示，持续性高危型HPV感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称，高危型HPV的持续性感染者患CINⅢ的风险增加100～300倍，而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，随诊中细胞学结果也由轻度或交界性异常转归为正常。
Dalstein等(2003)报道了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HCⅡ)进行了高危型HPV(HR-IPV)检测，然后每6个月随访1次，平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(3～42个月)，大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比，HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大，其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13，所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现，与高危型HPV阴性者相比，高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者更易发生宫颈细胞学异常，其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。
Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自1993～2000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查，第1年每4个月1次，随后每年2次，将初始连续两次HPV-DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比，HPV16或18型持60
发病机制
1.病理特征根据肿瘤的组织来源，宫颈浸润癌的主要病理类型为鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌。近年来宫颈腺癌和黏液腺癌有上升趋势，原因是在常规染色中增加了黏液染色，发现用黏液染色后的切片中的鳞癌组织实际上是分化差的腺癌或腺鳞癌，因此鳞癌的定义不再仅仅是肿瘤象复层扁平上皮，而应该明确为：鳞癌是指一种癌，该癌具有扁平上皮分化即角化和有细胞间桥，而无腺体分化或黏液分泌。无腺体分化或黏液分泌很重要，根据这两点就可以除外分化差的腺癌和腺鳞癌。这一新的分类不仅纠正了宫颈癌的诊断、组织发生和不同病理类型宫颈癌的比例，更重要的是为临床指出了预后。因为低分化腺癌和腺鳞癌的恶性程度高，预后比鳞癌差，而且多发生在年轻患者，是预后差、转移快的主要原因。从目前的临床诊断来看，鳞癌仅占70%左右，腺癌占20%左右，腺鳞癌占10%左右。此外鳞癌又有疣状鳞癌、乳头状鳞癌等亚型。腺癌又有乳头状腺癌、宫内膜样腺癌、透明细胞癌等，临床上均少见。
(1)宫颈鳞癌的分化程度：根据宫颈鳞癌的组织学形态，概括分化程度分为3级即：高分化、中分化、低分化。50%～60%的宫颈癌为中分化，其余高分化和低分化各占一半。
①高分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅰ级)：大细胞，有明显的角化珠形成，可见细胞间桥，癌细胞异型性较轻，核分裂较少，无不正常核分裂。
②中分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅱ级)：大细胞，细胞异型性明显，核深染，不规则，核浆比例高，核分裂较多见，细胞间桥不明显，有少量或无角化珠，有单个角化不良细胞。
③低分化鳞癌(鳞状细胞癌Ⅲ级)：大细胞或小细胞，无角化珠形成，亦无细胞间桥，偶尔可找到散在的单个角化不良细胞，细胞异型性和核分裂多见，此型癌不易确诊为鳞癌，但可利用免疫组织化学以及电镜来鉴别。有些低分化
临床表现
临床症状的轻与重和病情的早、晚有关。宫颈癌早期可无症状，随着病情的发展及肿瘤的生长方式不同，症状逐渐显现出来。宫颈浸润癌的主要临床症状是不规则阴道出血、阴道分泌物增多和疼痛。这些症状的轻重，与病变的早晚、肿瘤的生长方式、组织病理类型及患者的全身状况有直接关系。
不规则阴道出血是宫颈癌患者的主要临床症状，占80%～85%，尤其是绝经后阴道出血更应引起注意。阴道出血往往是肿瘤血管破裂所致，尤其是菜花型肿瘤出现流血症状较早、量也较多，如果频发出血、失血过多可导致严重的贫血。晚期病例可因阴道大出血导致休克，多见于侵蚀性生长的肿瘤。
阴道分泌物增多亦是宫颈癌患者的主要症状，多发生在阴道出血以前。初期阴道分泌物可以没有任何气味，随着癌瘤的生长，癌组织继发感染、坏死，分泌物量增多，如淘米水样或血水样，并带有恶臭味。肿瘤向上蔓延累及子宫内膜时，分泌物被颈管癌组织阻塞不能排出，可以形成宫腔积液或宫腔积脓，患者可有下腹不适、疼痛、腰酸腹痛及发烧等症状。
疼痛是晚期宫颈癌的症状，癌瘤沿宫旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶、髂部位持续性疼痛。肿瘤压迫(侵蚀)输尿管使管道狭窄、阻塞导致肾盂积水，表现为腰痛甚至剧痛，进一步发展为肾衰竭，以致尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞、淋巴液回流受阻，则出现下肢水肿和疼痛等症状。
癌瘤向前方扩散可侵犯到膀胱，患者出现尿频、尿急、尿痛甚至下坠和血尿，常常被误诊为泌尿系统感染而延误病情，严重的形成膀胱-阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠，有腹胀、下坠、排便困难、里急后重、黏液便，血便等症状，进一步发展可出现直肠-阴道瘘。长期的不规则出血、慢性消耗可继发贫血，伴有恶病质，患者明显消瘦。病变晚期可出现远处转移，转移的部位不同，出现的症状也不同。较常见的转移部位是锁骨上淋巴结，在该部位形成结节灶或肿块。癌瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官，而出现相应部位的转移灶。
宫颈癌晚期可通过血行播散转移到远处器官，最常见的部位是肺、骨骼、肝脏和脑等。肺转移患者可有胸闷、胸痛、咳嗽和血痰等症状。骨骼转移常见于腰椎、耻骨、胸椎等部位，引起相应部位疼痛和运动障碍。肝转移时可有肝区不适感、上腹胀满、食欲不振、肝区疼痛等症状。
并发症
癌症迅速浸润阴道，晚期侵犯宫体；合并感染。
实验室检查
1.宫颈脱落细胞学检查目前是国内、外发现早期宫颈癌最有效的检查方法。由于早期癌患者大多数没有症状，临床检查时医生单凭肉眼观察很难辨认有无肿瘤的存在，因此早期癌很少能及时被发现。宫颈暴露于阴道顶端，易于观察和取材，所以目前在临床对凡已婚妇女，妇科检查或人群防癌普查时都常规进行阴道脱落细胞检查，作为筛查手段。由于巴氏涂片法的不足，可有高达25%的假阴性率，1988年BathesdaTBS系统和液基细胞学薄片的应用，使早期宫颈癌的诊断阳性率大大提高，达90%以上。为了提高涂片诊断的准确率，特别注意要从宫颈癌的好发部位即扁平上皮与柱状上皮交界处取材。由于老年妇女扁平、柱状上皮交界区向颈管内上移，取材时除了从宫颈阴道部刮取涂片外，特别要注意从宫颈管处取材，能够发现颈管内的癌瘤，以免漏诊。过去宫颈刮片多用小脚板，后来采用双取器，现在有了液基细胞学薄片技术，在很大程度上提高了细胞学的阳性诊断率。
采取标本时应注意的问题：
(1)取标本前24h内勿性交，不做阴道检查。
(2)取标本前3天停止阴道冲洗和阴道上药。
(3)送检单如患者姓名、年龄、病案号、末次经期、避孕措施、是否经内分泌治疗及物理疗法等，应认真填写。
(4)以窥器轻轻暴露宫颈，以棉棍轻轻沾取宫颈表面的黏液，避免碰伤出血影响取材。
(5)将取材器放入宫颈管内，顺时旋转360°，涂片时应朝一个方向均匀涂抹，切忌反复涂抹以至标本制片太厚或重叠，影响诊断。
(6)如为常规涂片，则待涂片晾干约1～2min后将涂片放入95%酒精里固定。
阴道脱落细胞检查异常时，并不一定都是宫颈癌。慢性炎症、重度感染、物理疗法的影响、避孕工具等引起细胞形态改变，以及细胞学制片欠佳、染色过淡及污染等造成的假阳性或异常时，应做进一步检查。如果阴道明显存在炎症或原虫感染，应给予抗炎和对症处理后再取宫颈刮片。必要时定期检查或隔3个月重复细胞学涂片。
凡是细胞学检查在巴氏Ⅱ级以上、或是ASCUS(没有决定意义的非典型鳞状细胞)、或宫颈上皮内低度瘤变(CINI)、或涂片发现癌细胞者(相当于巴氏Ⅳ～V级)，都应在阴道镜下多点活检，送病理检查。
2.碘试验将浓度为2%的碘溶液直接涂于子宫颈和阴道黏膜上，观察碘染色的情况，不着色处为阳性，以帮助提供活检的部位。此方法在无条件开展阴道镜检查的地方，当宫颈细胞涂片检查异常或临床可疑时，可以借助碘试验帮助发现异常部位。
3.鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)：当肿瘤细胞产生的蛋白进入血液循环时，可以从周边血液测出这些蛋白的含量，作为一种肿瘤标志目前在临床较广泛使用。SCC主要存在于鳞癌成分的宫颈癌中，与临床分期、肿瘤大小及预后有关。许多学者的研究表明：SCC＞4ng/ml者淋巴结转移的危险性是SCC＜4ng/ml者的8倍，提示约2/3的SCC升高患者中有淋巴结转移。尽管这种指标在血中的浓度治疗后下降，病情复发时可上升，有助于临床判断病情的变化，但是SCC仅在部分患者中有所反映，SCC低或正常并不能排除淋巴结转移问题。因此临床只作为参考，要结合其他检查综合分析，才能做出诊断。
其他辅助检查
1.阴道镜检查阴道镜是一种内窥镜，在强光源下用双目立体放大镜(6～40倍)，一般放大20倍左右直接观察宫颈上皮和血管的细微形态变化。凡阴道(宫颈)脱落细胞学巴氏Ⅱ级以上、ASCUS或宫颈上皮内低度瘤变以及临床可疑癌或癌前病变时均应进行阴道镜检查。目的是协助定位活检，提高取材的阳性率。此外亦可用于宫颈癌术后、放疗后的随诊观察。
2.活体组织检查宫颈癌在临床所进行的各项检查都是诊断所需的重要环节，但是活体组织检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。进行活体组织检查时应该注意以下几个问题：
(1)早期宫颈癌应在阴道镜下可疑或异常上皮和血管部位定位取材，以提高活检的检出率。
(2)无阴道镜检查条件时做碘试验(席勒试验)，将碘液涂于宫颈表面，正常细胞含糖原而呈黑色，异常细胞不含糖原而不着色，为活检取材处。
(3)肿瘤合并感染时，应从新鲜的瘤组织或病变的边缘处取材，以防所取为坏死或炎性组织而掩盖深处的肿瘤实质。
(4)即使临床体征、局部病变很像癌瘤，也要做活体组织检查。有些良性病变如慢性宫颈炎、宫颈结核、宫颈血管瘤等外观很像肿瘤，仅凭肉眼观察是不能做出诊断的，必须由活体组织检查来证实。必要时刮取颈管内组织一并送病理检查。
(5)如果宫颈肿瘤明显存在，但经多次活检甚至阴道镜下多点取材仍为阴性结果，则要在深部取材或切取活检帮助明确诊断，以免漏诊。
(6)宫颈锥形切除术：防癌涂片检查或阴道脱落细胞学检查多次发现癌细胞，但在阴道镜下定位活体组织检查为阴性结果，以及宫颈多点活体组织检查为原位癌，但临床不能排除浸润癌者，可行宫颈锥切术。此种方法既可达到诊断目的又将病灶一并切除，被认为是一举两得的方法。目前较多地用于宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗。
3.膀胱镜、直肠镜、肾图、肾盂造影、胸片、骨盆像等近年来电子计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)越来越多地用于临床诊断和鉴别诊断(不作为临床分期依据)。CT扫描可以协助临床了解盆腔及腹主动脉旁淋巴结的情况，而MRI检查可以协助临床辨认宫颈癌与正常宫颈的差异。有学者认为临床MRI检查显示宫颈全层组织及子宫下段受侵的患者中，94%有宫旁浸润，尤其是大体积的宫颈癌患者，可直接选择单纯放射治疗，以避免误诊为早期癌而进行不恰当的处理。上述辅助检查有助于确定病变的范围、选择恰当的治疗方法，对提高治疗率、判断预后是很有必要的。
诊断
由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于检查的特点及长期临床经验和较好的治疗效果，宫颈浸润癌的诊断并不困难，主要依据患者的主诉即临床症状、临床体征、病史询问、全身检查、盆腔检查及辅助检查等。
1.询问病史每1份病例都要详细记录主诉、现病史、既往史、婚产史、个人嗜好、生活习惯及肿瘤家族史，供临床分析病例，总结经验，积累资料。
2.体格检查包括全身检查和妇科检查，检查应仔细、认真、全面、准确。
(1)全身检查：观察患者的全身一般情况，有无消瘦、贫血、恶病质，周身浅表淋巴结有无肿大，尤其是锁骨上及腹股沟等部位的淋巴结要仔细检查。上、下腹部是否触及包块、有无腹水征等，都可以帮助判断和了解病情发展的程度，如有可疑应做进一步检查。
(2)盆腔检查：宫颈浸润癌的正确诊断除做双合诊检查外，一定要做盆腔三合诊检查。尤其在进行临床分期时主要依靠三合诊检查，检查步骤如下并将检查结果绘图记录。
①外阴检查：先观察，然后触诊检查大阴唇、小阴唇、尿道口及阴道口周围有无癌瘤浸润或赘生物等存在。
②窥阴器检查：以普通生理盐水为润滑剂，将窥阴器轻轻放入阴道，操作要轻巧，由外向内慢慢打开暴露癌灶，转动窥器了解整个阴道的情况，注意勿碰伤瘤体导致出血而影响检查。观察阴道穹隆的深浅、有无弹性、肿瘤浸润范围和生长方式。重点观察宫颈外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生长方式和类型、周围浸润情况、扩散的范围、是否有感染灶存在等。
③双合诊及三合诊检查：双合诊检查是妇科检查的常规步骤。一只手置于小腹部，另一只手以食指和中指自阴道口向阴道内检查阴道壁穹隆四周、宫颈表面及宫口周围，了解癌瘤的部位、大小、质地、浸润范围、深度、厚度及接触性出血的情况。依靠双手的内外配合进一步检查子宫体，注意宫体的位置、大小、质地、活动度等，最后检查双侧附件及宫旁组织有无增厚、结节、肿块大小、质地、有无触痛等。宫颈癌的正确诊断和临床分期高度依赖盆腔三合诊检查。此时将食指留在阴道内，中指伸入肛门内行三合诊检查，先查子宫及双附件，然后检查盆腔后半部及盆壁情况，了解阴道后壁、宫颈管的粗细和硬度、两侧宫颈旁、组织及宫骶韧带的弹性、有无增厚、结节，以及两侧盆壁、两侧阴道旁、盆腔有无肿大的淋巴结和直肠有无癌浸润等。
鉴别诊断
应与宫颈感染性疾病鉴别。组织病理学过去的概念：诊断浸润癌的标准是看基底膜是否有破坏，以后有的学者发现无论是特殊染色或电镜观察，均证实基底膜的完整与否并不是鉴别浸润的可靠指标，因为增殖的基底细胞和炎细胞均可破坏基底膜。目前认为间质反应是鉴别浸润癌的一个重要指标。
治疗
对病员一旦明确诊断为宫颈浸润癌，应首先考虑制订最佳的治疗方案。治疗方案的制订，与患者的年龄、一般情况、病灶的范围、有无合并症存在及其性质有关。因此治疗前必须对患者进行全身检查，并结合各脏器及系统功能检查结果以及临床分期综合考虑后制订治疗方案。
宫颈浸润癌的治疗主要是手术及放射治疗。近年来由于抗癌化学药物的迅猛发展，过去认为对宫颈癌无效的化疗现已成为辅助治疗的常用方法，尤其在晚期或复发患者。在手术或放疗前先用化疗，化疗后待癌灶萎缩或部分萎缩后再行手术或放疗，或者手术或放疗后再加用化疗，提高疗效。
1.手术治疗
(1)宫颈癌手术的发展史：Wertheim(1898)进行了第1例经腹子宫广泛切除术及部分盆腔淋巴结清扫术，他于1911年报道到了500例子宫广泛切除术及选择性盆腔淋巴结清扫术，手术死亡率为10%。因为腹部子宫广泛切除手术的死亡率高，1902年Schauta开展了经阴道子宫广泛切除术，手术死亡率低，5年治愈率达41%。其后数十年中，Schauta手术经过改良而进一步发展。Wertheim手术经过改良后，由其学生Werner以及其他著名欧洲手术学专家如Latzko、Schiffmanm等提出了重要的改变，即扩大了手术范围，日本的Okabayashi(1921)提出更广的子宫广泛切除术，即切除更多宫旁组织的手术。在20世纪早期，虽然子宫广泛切除术的死亡率仍高，但很多专家仍热衷于研究子宫广泛切除术的改进。1898年居里夫人发现了镭，1907年Kleim用放射线治疗宫颈癌。20世纪前半叶很重视宫颈癌的放疗，由于放疗后死亡率低、存活率高，于是各种方式的镭疗发展了，包括Paris、Stockholm、Manchester等方式加上盆腔外照射，其5年治愈率达40%。虽然放疗的发展很快，手术治疗的研究并未中断，1930年Meigs改良了Wertheim手术，增加了更广的盆腔淋巴结清扫术，治愈率增加了30%。以后又有很多专家如Parsons、Ufelder、Green、Brunschwig、Barber、Morton、Pratt、Symmonds、Rutledge、Marlex、Nelson、Averette、Shingleton等各自进行了改进，以减少泌尿道及其他并发症，并保持了广泛的切除宫旁组织以及完全的盆腔淋巴结清扫术，甚至有清扫腹主动脉旁淋巴结者。
随着经验的累积和相关技术的进步，子宫广泛手术做了无数次的技术修改。修改后的技术各家略有不同，结果却很难比较。Piver、Rutledge、Smith等人便将子宫根除手术分成5级，并在美国德州安森医院(MDAndersonHospital)开始执行。
①第1级：子宫颈两旁的组织并没有真正的分开，只是将两侧的输尿管往外拉，在输尿管的内侧沿子宫将子宫颈旁组织切下来，而且不包括骨盆腔淋巴摘除。真正来说，只是一个扩大的全子宫切除手术而已。这一级的手术，适合O期子宫颈癌以及Ⅰa1。偶尔，也会被用于Ⅰa2以及颈管型宫颈癌放疗术后的手术治疗。
②第2级：手术切除范围包括主韧带(cardinalligament)、子宫骶韧带(uterosacralligament)的一半以及上1/3的阴道和整个子宫。输尿管则被往外推开，仍未分离子宫膀胱韧带(vesicouterineligament)。子宫动脉(uterineartery)也在输尿管隧道(ureteraltunnel)前，在输尿管内侧结扎。盆腔淋巴同时摘除，可算是子宫根除术。适合Ⅰa2以及放疗后仅有子宫颈部分残留或复发的病人。
③第3级：除切除子宫外还包括主韧带、子宫骶骨韧带、子宫旁以及阴道旁组织和阴道上1/4。子宫动脉则在髂内动脉出源处结扎。输尿管从子宫膀胱韧带分离出来后，再切除阴道旁组织，但子宫膀胱韧带并不切断，以便提供多一些输尿管末端的血管供应，减少输尿管瘘管的发生。盆腔淋巴摘除是例行的步骤，适合Ⅰb～Ⅱa病人，已是最常用的手术。
④第4级：比第3级的手术范围更要广些。包括输尿管周围组织(periureteraltissue)、膀胱上动脉结扎以及阴道上半部3/4切除。输尿管在这个时候完全与子宫膀胱韧带分开，以增加子宫两旁更广泛的切除。为达此目的，必要时一并切除髂内动脉。适合骨盆中央复发癌(centralrecurrence)并需保留膀胱的病人。
⑤第5级：比第4级的手术还要大，包括切除末端输尿管和部分膀胱，适合骨盆中央复发癌并已侵犯到末端输尿管和部分膀胱的病人。因此，需要行输尿管再植入膀胱的手术(reinplantationoftheureter)。
仔细看起来，每一级的切除范围都有不同。其实，关键还是在于输尿管周围子宫膀胱韧带的剥离程度和与它相关子宫颈和阴道旁组织的切除范围。第3级以上尤其是第4级和第5级子宫根除的技术训练愈来愈有深度，愈来愈需要团队的默契。
现今，子宫广泛手术一般都包括切除子宫两旁的子宫旁组织、子宫骶韧带、子宫膀胱韧带(uterovesicalligament)的一部分、阴道上1/4～1/3或离开阴道病灶1～2cm以上，以及整个子宫的切除，同时还包括两侧最少四类骨盆腔淋巴的摘除：髂内外、闭孔和输尿管淋巴。很显然，手术本身很复杂，切除范围因为前接膀胱、后邻直肠、两侧是输尿管，都很容易受损，产生合并症，大小动静脉血管尤其多，更容易出血。一旦出血，增加了操作时间，容易产生手术后胀气，甚至肠梗阻。因此，需要很懂得骨盆解剖的妇科医师、经常做子宫广泛手术的医师才能进行这个手术，更需要好的团队，包括好的助手、好的刷手护士、好的麻醉师的配合。故此，目前都在癌症医学中心，至少是设备很好的医院才能够做。
我国从20世纪50年代在上海、北京、江西等地首先开展了宫颈癌的子宫广泛切除术，以后天津、山东、广东、四川等地陆续开展。手术方式以Werthem手术为基础，以后又吸取Meigs等手术方式的优点而进行改良。子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术在我国已广泛开展，经阴道子宫广泛切除术也在上海、安徽等地开展了少数病例。
(2)手术适应证：
①已有病理学检查确诊为宫颈浸润性鳞癌或腺癌。
②患者的全身情况与其他手术一样，应根据其全身情况能否耐受手术，特别要注意患者有无严重的内、外科合并症。如合并严重内、外科疾病不宜手术者，则应改用其他方法治疗。
③患者年龄超过70岁者不是禁忌证，但需根据患者全身具体情况能否耐受手术而决定。
④适用于宫颈浸润癌Ⅰa～Ⅱa期患者。
⑤手术也适用于合并妊娠的患者，以往曾认为妊娠者不宜做子宫广泛切除术，但通过实践国内外学者都认为妊娠不是禁忌证，在妊娠早期、中期的患者，行子宫广泛切除术并不会增加手术的并发症。
⑥宫颈残端癌、阴道狭窄的宫颈癌患者及不宜用放疗的宫颈癌患者。
(3)手术的类型：
①经腹切除子宫的类型：宫颈癌的手术类型根据国内外文献报道大约可分为3大类，实际上其主要的区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围以及这些手术是经腹还是经阴道进行。切除子宫手术的类型如下：
A.扩大的筋膜外全子宫切除术：是指接近宫颈分离侧面但不包括宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除的阴道壁为1cm左右。一般良性妇科病所行的全子宫切除术是在外侧分离，进入宫颈间质恰好在主韧带附着的内侧切断，一些表面的宫颈间质并未切除，而扩大的筋膜外全子宫切除术时是在靠近宫颈处切断宫骶韧带，在宫颈附着处切断阴道壁。筋膜外全子宫切除术适用于宫颈癌原位癌或Ⅰa1期。
B.改良的子宫广泛切除术或子宫次广泛切除术：本手术是在子宫颈及盆壁之间子宫颈外侧2～3cm的距离处分离及切除主韧带。在输尿管内侧及在附着处的前方游离输尿管，但外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了输尿管瘘的可能性。宫骶韧带在其中部分离，保存了膀胱的神经支配，手术后不需要长期留置导尿管。本手术适用于宫颈癌Ⅰa2期肉眼未见明显病灶或病灶极小的浸润癌。
预防
早期诊断、积极治疗、做好随诊。
宫颈浸润癌治疗后严密的定期随诊，对了解病情的变化、给予进一步处理及判断预后非常重要。
1.随诊时间一般情况下结束治疗1个月后返院复查。如尚需补充放射治疗，间隔时间不宜太长。补充治疗多在2～4周内给予。若病情稳定，半年之内每2～3个月检查1次；一年之内3～6个月检查1次；2年之内半年检查1次；以后至少1年检查1次。当病情变化时，则应灵活掌握随诊时间。
2.随诊内容①全身检查：有无浅表淋巴结肿大、腹部情况、下肢是否水肿等。②术后随诊：主要观察患者一般状况恢复的情况、伤口是否完全愈合以及有无淋巴囊肿形成等。
台北荣总医院在手术后8周第1次复诊，除非怀疑有持续癌症的存在，否则只做骨盆腔和腹部伤口检查。必要时还开一些软化大便的药，但若有更年期症状，则建议病人开始用单纯的雌激素补充治疗(estrogenreplacementtherapy)。随后是每2个月复诊1次，共2次，加起来是半年。每次都做拍片和骨盆腔检查。这期间每月换1次尿管，也同时检验小便并测余尿，只要病人能自解，且小便检查没有白细胞等发炎现象，余尿即使比平常的100ml多一些，也可将尿管拿走。根据经验，多半病人都是在手术后3个月内才能够拿掉尿管。极少数的病人还会更长一些，也有6个月者。
手术6个月之后，便改为每3个月复诊1次，一共2次，便是1年。检查包括拍片和骨盆腔检查。1年后改为每半年检查1次，共2次。手术2年后除了拍片和骨盆腔检查外，建议行腹部CT检查。若有发现而骨盆腔检查却没有发现时，更可考虑做正电子发射断层摄影(FDG-PET)，肿瘤小于1cm可能会有假阴性结果，肿瘤大于1cm尤其是局部淋巴结转移，诊断的正确性可高达90%(表18)。
放疗后随诊即通过盆腔检查了解有无阴道粘连、宫颈原形是否恢复、宫体大小等。初次及结束治疗后前2次随诊应常规消毒下探宫腔，了解宫腔有无积液或积脓存在，如有则给予扩宫引流、全身抗炎和对症处理。必要时三合诊检查宫旁、盆腔等部位有无异常。其他检查包括大小便常规、血象、肺部透视，必要时作胸片、盆腹腔B超及阴道脱落细胞学检查和阴道镜检。SCC可以跟踪了解治疗后的病情变化等。
(3)康复指导：康复治疗包括心理治疗和躯体治疗，要帮助患者建立信心，以积极乐观的态度正确对待疾病，进行适当的体育锻炼、营养以及必要的自我护理(如：保护伤口、保持卫生及放疗后阴道冲洗等)。对治疗后的性生活恢复给予正确指导，并取得家属的理解和配合。根据西安交通大学医学院对该院经放疗后生存10年以上的316例患者的情况进行调查，结果180例(57%)患者恢复了原来的劳动力，119例(37.7%)患者的劳动力部分恢复，说明尽管根治性放疗可引起妇女机体某些器质性及功能性改变，但大部分患者(94%)可以完全或部分恢复劳动力。为了提高生活质量，对治疗后丧失卵巢功能、提早进入更年期的患者要解除顾虑，给予对证治疗，必要时在医生指导及观察下进行激素替代治疗。
需做检查
宫颈脱落细胞学检查、碘试验、鳞状上皮细胞癌抗原、膀胱镜、直肠镜、阴道镜检查、活体组织检查
治疗费用
根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（10000-50000元）
哪些症状
尿频、
尿急、
尿痛甚至下坠、
血尿、
阴道出血、
休克、
