干眼
概述
干眼(dryeye)是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面的损害，从而导致眼不适症状的一类疾病。它是目前最为常见的眼表疾病。
在文献中关于干眼的名词有两个：keratoconjunctivitissicca(KCS)及dryeye。为了统一，1995年美国国立眼科研究所干眼研究组讨论后将dryeye与keratoconjunctivitissicca作为同一概念，均称为干眼。在我国关于干眼的名词有：干眼、干眼症、干眼病、结膜干燥症等。干眼是一连续的病理过程，病情由轻到重连续发展，且轻、中、重度之间无明显的分界线。一般来说，任何有症状或合并体征均应诊断为病理状态，如美国的一些地区对干眼的诊断标准为只要患者出现干眼的症状(不管有无体征)均可诊断。我国目前可采用的名词及相应的标准为：干眼症：指患者具有干眼的症状但无干眼的各种体征的情况，尤其是无眼表的损害，无引起干眼的局部及全身性原因。这些症状可能为一过性，如偶尔看书或用电脑引起的眼部不适，但只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。干眼病：是指患者不仅具有干眼的症状及体征，且有引起干眼的局部或全身性原因。角结膜干燥症：指由于Sjogren综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)引起的眼表改变，为干眼病中的一种，此类诊断应放在干眼病中。干眼：是干眼症及干眼病的总称。
病因
干眼症可分为泪腺分泌不足和泪腺分泌功能正常性干眼两大类。后者由于泪液排失过多，或称蒸发性干眼症。
1.泪腺分泌不足性干眼泪腺分泌不足性干眼(TearDeficiencyDryEye，TDDE)。可再分为SS性和非SS性干眼。
(1)SS干眼(Sjogren’ssyndromeDryEye，SSDE)：是一种外分泌腺自身免疫性疾病。又可再分为原发性SS(干眼加口干)和继发性SS(再加全身胶原病，如类风湿性关节炎、红斑狼疮、多关节炎等)。
(2)非SS性干眼(Non-Sjogren’sDryEye，NSDE)：或称KCS，它包括下列病变：
①泪腺病变：A.原发性泪液不足(PrimaryLacrimalDeficiency，PLD)，为先天性无泪症，无或有泪腺，但缺乏分泌；非SS性KCS，有时称作后天性PLD，或简称KCS。B.继发性泪液不足(SecondaryLacrimalDeficiency，SLD)，如维生素A缺乏、淋巴瘤、类肉瘤病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染及大部泪腺切除术后。
②神经障碍：如Ⅶ颅神经病变、久戴接触镜、神经麻痹性角膜炎等。
③大面积眼表损害导致泪腺腺管阻塞如沙眼、热或化学性眼烧伤、Stevens-Johnson综合征、瘢痕性眼类天疱疮、睑缺损、特应性角结膜炎、外伤等。
2.蒸发性干眼
(1)睑板腺病变：阻塞性睑板腺炎为最常见原因。常为原发性，也可继发于烧伤、结膜炎，或全身性疾病如皮脂腺性皮炎、酒糟鼻、鱼鳞癣、牛皮癣、睑板腺囊肿、内睑腺炎、结石等。有时睑板腺先天性缺如，继发性低分泌、双睫症、化脓性炎症、肿瘤等。有时睑板腺管内油脂滞积，睑板腺分泌功能似乎正常，但油脂不足。
(2)瞬目异常：瞬目减少或间期延长可引起眼表发干如见于VDT(VisualDislpayTerminal)计算机工作者，或办公室眼综合征、帕金森病等。
(3)前睑炎。
(4)眼表病变：引起杯状细胞减少的疾病，如维生素A缺乏。任何原因引起眼表局部隆起，如手术、胬肉、睑裂异常、突眼和睑畸形等都可以造成局部眼表干燥。
(5)其他。
发病机制
美国1995年国立眼科研究所制定的干眼的分类方法是将干眼分为“泪液不足型”及“蒸发过强型”干眼。前者主要指泪液生成不足，后者除了包括脂质层异常(如睑板腺功能障碍，Meibomainglanddysfunction，MGD)外，也包括瞬目不全引起的泪液蒸发增加等情况。另一种分类方法将干眼分为水液性泪液不足(aqueousteardeficiency，ATD)和脂质性泪液不足(lipidteardeficiency，LTD)。其中ATD分为Sjogren综合征和非SS的ATD。
根据维持稳定泪膜的要素，建议将干眼分为5类,不同类型发病机制不同：
1.蒸发过强型干眼这种类型的干眼主要由于脂质层的异常(质或量的异常)而引起，如睑板腺功能障碍、睑腺炎、睑缘炎等，眼睑的缺损或异常引起蒸发增加等，荧屏终端综合征(video-digitalterminationsyndrome)患者瞬目次数减少，蒸发多；睑裂大，暴露多，也可归为这一类干眼。
2.水液缺乏型干眼水液性泪液生成不足而引起，如Sjogren综合征。许多全身性因素引起此类干眼。水液性泪液质的异常也导致泪膜不稳定，引起干眼。
3.黏蛋白缺乏型干眼主要为眼表上皮细胞受损而引起，包括眼表的化学伤、热烧伤、角膜缘功能障碍。在化学伤中，一些患者的泪液量正常，如Schirmer试验在20mm以上，但这些患者仍发生角膜上皮的问题，主要是由于黏蛋白缺乏引起。
4.泪液动力学异常型干眼由泪液的动力学异常引起，包括瞬目异常、泪液排出延缓、结膜松弛引起的眼表炎症而导致动力学异常等。
5.混合型干眼两种或两种以上原因所引起的干眼。
临床表现
1.症状及病史干眼常见的症状为：干涩感、异物感、烧灼感、痒感、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等。此外有调查发现71.3%的干眼患者有视疲劳的症状，表明视疲劳也是干眼常见的症状之一。客观检查的阳性率则明显低于干眼症状的发生率，如在美国上述调查中仅有2.2%既有症状同时ST(Schirmer’stest)低下(≤5mm/5min)，2.0%既有症状同时眼表虎红染色评分高(≥5)。因此，为了减少干眼的漏诊，应重视症状的询问。对于较严重的干眼询问有无口干、关节痛可提示SS的可能性。询问过去的全身及局部用药情况、手术历史及工作环境，对于干眼的诊断有极大的帮助。
2.临床检查干眼的检查方法主要包括有：
(1)裂隙灯检查：常规的裂隙灯检查可发现引起干眼的原因，如上方角膜缘部角结膜炎、角膜缘炎、角膜缘处手术瘢痕等。对重度及一些中度的干眼可立即诊断。裂隙灯检查的主要内容包括：①泪河线宽度：在睑缘与眼表面交界处的泪液高度(正常不小于0.3mm)，此指标可以在临床较快帮助诊断干眼，但必须具备较多的临床经验；②角膜改变：角化、水疱、变性、溃疡、白斑、血管翳等，要特别注意角膜缘的改变，如角膜缘处是否有新生血管等；③角膜表面及下穹隆部的碎屑；④睑球粘连；⑤结膜：充血、乳头增生，是否存在结膜囊结膜皱褶，结膜皱褶患者在瞬目时，结膜之间发生摩擦产生眼表面炎症；⑥眼睑检查，十分强调对睑缘的检查，这样可以发现睑板腺功能异常者(MGD)。临床调查显示，MGD是干眼的最主要原因，也是临床最常见的疾病。因而在临床检查应十分重视对患者睑缘的检查，注意患者是否有：睑缘充血、不规整、增厚、变钝、外翻，腺口为黄色黏稠分泌物阻塞，模糊不清等。压迫腺体可发现无脂质分泌物排出，或者排出过量的形态异常的脂质。同时还应注意睑板腺内的脂质是否正常，如脂质分泌不足，将导致脂质缺乏性干眼。
(2)ShirmerⅠ及Ⅱ试验：ShirmerⅠ试验(SⅠt)反映泪液的基础分泌。检查方法为：取一5mm×35mm的滤纸(Whatman41号滤纸)，一端反折5mm，轻轻置于被检者下睑结膜囊中外1/3交界处，另一端自然下垂，嘱患者向下看或轻轻地闭眼，5min后取下滤纸，测量湿长。一般认为＞10mm/5min为正常。ShirmerⅡ试验(SⅡt)反映泪液的反射性分泌。检查方法为：先行SⅠt试验，再用一棉棒(长8mm，顶端宽3.5mm)沿鼻腔颞侧壁平行向上轻轻插入鼻腔，刺激鼻黏膜，然后放置滤纸(方法同SⅠt试验)，5min后取出滤纸记录湿长。一般也认为＞10mm/5min为正常。
(3)泪膜破裂时间(break-uptime，BUT)：BUT反映泪膜稳定性。检查方法为：在被检者结膜囊内滴1滴(1～2μl)1%荧光素钠，嘱眨眼，从最后一次瞬目后睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间为BUT。非侵犯性泪膜破裂时间(non-invasivetearbreak-uptime，NIBUT)则是应用泪膜镜直接观察泪膜的破裂时间。一般认为BUT＞10s为正常。
(4)眼表活体染色：角结膜荧光素(fluorescein，FL)染色及虎红(rosebengal，RB)或丽丝胺绿(lissaminegreen,LG)染色。虎红及丽丝胺绿染色阳性反应干燥及坏死的角膜上皮细胞，虎红可染色未被黏蛋白覆盖的上皮细胞，二者评分方法相同。虽然记录方法较多，最简单及常用的方法为将眼表分为鼻侧睑裂部球结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜3个区域，每一区域的染色程度分0～3级，0级为无染色，3级为片状染色，共0～9分。荧光素染色阳性反应角膜上皮缺损(不连续)，评分方法将角膜分为4个象限，规定无染色为0，有染色则分轻、中、重3级，因此共0～12分。
(5)泪液清除率(tearclearancerate，TCR)检查：目的在于了解泪液清除有无延迟。应用荧光光度测定法检测，称荧光素清除试验(fluoresceinclearancetest，FCT)。检测时在被检眼结膜囊内滴入5μl2%荧光素钠，15min后取下泪湖的泪液应用荧光光度计进行分析。简单的方法可通过ST试验检测TCR，在被检者结膜囊内滴1滴0.5%丙氧苯卡因，再滴5μl0.25%的荧光素钠，每10min测试1次SⅠt试验，每次滤纸放置1min，共3次。泪液清除功能正常者在第1条滤纸染色以后即开始消退。研究表明此两种方法所得结果相似。
(6)泪液渗透压：是诊断干眼较为敏感的方法，目前虽然有几种方法用于实验室诊断，但检查方法较为复杂，尚未有简单、实用的方法用于临床。
(7)其他检查：包括泪液乳铁蛋白(lactoferrin，LF)含量测定，泪液蕨样变(羊齿状物)试验(tearferningtest，TFT)，干眼仪(tearscopeplus)或泪膜干涉成像仪(tearfilminterferometry)检查，结膜印迹细胞学(impressioncytology)检查，角膜地形图检查及血清学检查等。
并发症
角膜感染性炎症引起角膜溃疡、穿孔甚至眼球萎缩。
实验室检查
可以进行针对伴有其他全身性疾病如类风湿性关节炎、红斑狼疮等开展必要的实验室检查。
1.泪乳铁蛋白测定常≤100mg%。
2.泪溶菌酶测定溶菌区≤21.5mm。
3.泪渗透压测定在KCS≥312mOsm/L。
4.血液学和免疫学检查贫血、白细胞减少、淋巴细胞和嗜酸粒细胞增多，高γ球蛋白血症，血沉加快。抗γ球蛋白抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗体、抗平滑肌和横纹肌抗体、抗泪腺抗体、抗线粒体抗体等明显增加，类风湿因子75%(＋)，狼疮细胞10%～50%(＋)。细胞免疫功能降低。特异性较高者如下：
(1)抗SS/A和SS/B抗体：在原发性SS均增高，阳性率分别为76%和19%；在继发性SS，均低于10%。
(2)膜FC(巨噬细胞)受体功能损害：可用51Cr结合IgG致敏自体红细胞测定其循环清除率。
(3)免疫复合物约85%(＋)。
(4)血清单胺氧化酶活性约35U。
(5)随着淋巴细胞浸润加剧，β2m成比例增高。
(6)类风湿关节炎沉淀素，原发、继发性SS分别为5%～15%和70%～90%。
(7)抗涎腺导管抗体46%(＋)，但常人也可见到。
5.组织病理学检查
(1)结膜活检：浆液腺显示淋巴细胞浸润(在SS随干眼症情而发展，与泪腺唇腺的变化同步)，纤维性变，最后萎缩。结膜上皮浅层分离并分层，杯状细胞减少或消失(正常每毫米约10个)。但早期结膜刮片,杯状细胞常增多。
(2)唇腺活检：在SS,唇黏膜腺和小涎腺上皮和肌上皮细胞膨胀，间质中淋巴细胞和浆细胞浸润。先散在，后灶状，最后取代全部腺组织。泪膜和结膜有相同的变化，而且病情程度相同。可借以了解泪腺的病变情况(因在SS，主要由于泪腺病变，不宜做泪腺活检)。非SS性KCS的唇腺活检(－)。
其他辅助检查
如果自觉有眼发干、异物感等视疲劳症状，结膜囊内黏液腺增多，角结膜活染阳性，尤其是老年人，首先应怀疑干眼症。
1.Schirmer试验在KCS、反射分泌和基础分泌均受累，故SchirmerⅠ、Ⅱ试验，基础Schirmer试验和强制Schirmer试验的湿长均减少。但各种Schirmer试验反复检查，结果很难一致，严重KCS才明显减少。基础Schirmer试验较准确，但睑缘未麻醉，操作中需尽量避免或减少对睑缘的刺激。临床上多采用Schirmer试验，湿长≤5.5mm作为干眼标准。该方法错诊率只有1/6,强制Schirmer试验的湿长≤15mm，应怀疑干眼。
2.RB或LG活体染色1%虎红或1%丽丝胺绿滴眼后，睑裂区角结膜点状染色(也可其他形状但少见)，4点以上,结膜呈底向角膜缘的三角形染色，点状或片状应考虑干眼。
3.泪膜破裂时间BUT测定≤10s，泪膜破裂或出现永久性干斑。反复测定多次，结果很难一致。须连续测定3次，取其均值。
4.腮腺管X线摄影导管示斑点状阴影，管腔扩张或假囊形成，腺内管消失。
5.腮腺核素扫描核素摄入和分泌均减少，上升曲线缺如，酒石酸刺激无反应。
6.流涎测定减少树胶试验＜10ml/10min；在无刺激情况下＜1.5ml/15min。
诊断
RB、BUT和SIT3项中有2项阳性(RB4～10点，BUT6～10s，SIT6～10mm)或1项强阳性(RB11～50点，BUT2～5s，SIT2～5mm)，可确诊KCS。如果仅1项阳性，为可疑，须测定泪乳铁蛋白，如果＜100mg%，可以确诊。经10余年临床应用，发现其准确率很高。
上述3项检查结果一般随着干眼症病情程度变化。我们制订了下列干眼3项检查的记分、积分和分级的方法和标准(表1)。
如果RB的角膜染色点≤3点，BUT≥11s，SIT≥11mm，各记0分。3个0相加，再除以3，仍为0。积分为零，属零级干眼，即不是干眼症。
如果3项检查结果分别为4～10，6～10和6～10，各记1分，其积分为1；2项阳性的积分为0.7(2÷3)，积分0.7～1为Ⅰ级干眼。如果仅1项阳性，记分为1，其积分为1÷3等于0.3，为可疑干眼。
如果3项检查结果分别为11～50，2～5，2～5，则各记2分，其积分为2。如果1项2分，2项1分，其积分为4÷3，等于1.3。故积分1.3～2，属Ⅱ级干眼。
如果3项结果分别为≥50，≤1，≤1，则各记3分，其积分为3。如果仅1项3分，另2项各2分，其积分为2.3。因此积分在2.3～3，属Ⅲ级干眼。
积分多少或干眼等级明确表示了干眼程度，用以比较药物疗效尤为方便。如疗前为Ⅲ级3分，疗后变成Ⅱ级或虽仍为Ⅲ级，但积分为2.3，则得分3－2.3＝0.7分。
治疗
对因治疗是任何疾病治疗的最佳方法。在干眼的治疗中，发现引起干眼的原因，针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。如全身疾病引起者，应会同相应专科共同对原发病进行治疗。某些干眼的发生和加重与生活和工作环境有关，如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等，在这些情况下睑裂暴露面积增大、瞬目频率减少，泪液蒸发增加使亚临床的干眼患者可能会出现干眼症状。因此应积极改善工作和生活环境。长期全身应用某些药物：如镇静剂、解痉药、减充血剂等也可引起干眼，应及时停用这些药物。由眼部化妆品引起者，则应停止在睑缘附近使用化妆品，并用棉棒拭去睑缘的化妆品及睑板腺油脂。此外，吸烟、游泳、长期使用多种眼药也会引起干眼，应予以注意。然而由于引起干眼的原因十分复杂，许多患者常难以发现病因。而一些全身病引起者，其全身治疗往往效果不佳，对于这些干眼患者，缓解干眼症状则是其治疗的重要目标。
1.水液性泪液不足性干眼水液性泪液不足性干眼主要是由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而引起的干眼。对此类患者治疗的主要方法为：①泪液成分的替代治疗，主要为补充人工泪液；②保存泪液；③刺激泪液分泌；④抗炎及免疫抑制；⑤性激素治疗；⑥与Sjogren’s综合征相关疾病的治疗。
(1)泪液成分的替代治疗：
①人工泪液：目前我国有各种人工泪液，这些包括泪然(TearsNatureⅢ)，怡然(IsoptoTears)，潇莱威(Celluvisc)，瑞新(Refreshion)，利奎芬(LiquifilmTears)，诺沛凝胶(HypoFearsGel)，唯地息凝胶(VidiskGel)，爱丽0.1眼液(Hialid)，润舒滴眼液，正大维他滴眼液等。面对众多品种的人工
泪液，临床医生在选择时应熟悉每一种药物的成分、含量、作用机制、优缺点及价格。应该说没有一种人工泪液是完美的，每一种人工泪液都有其特点，有的黏稠度高，保湿性能好，有的能促进角膜上皮修复，有的可逆转上皮细胞的鳞状化生，有的则不含保存剂等等。而每一位干眼症患者的病因、严重程度、眼表面损害情况及经济条件等都不同。只有根据每一位干眼症患者的具体情况，合理选择人工泪液的种类，才能够得到预期的疗效。另外值得注意的是：不应认为人工泪液滴的次数越多越好。实际上，1天最好不要超过6次，因为过频的滴用眼药会将正常的泪膜完全冲走，相反会加快泪液的蒸发。眼膏的应用：除了重症干眼出现暴露性角膜溃疡以外，一般不主张使用眼膏，因为眼膏的赋形剂凡士林或羊毛脂黏在角膜表面均可导致视矇。
②自家血清：自家血清也是一种人工泪液，理论上说其可能是最好的人工泪液，但由于其制备的复杂和来源的限制，自家血清应用较少。研究表明，在重症干眼，如Sjogren综合征，人工泪液类药物治疗仍以自家血清疗效最佳，可能与其所含多种生物活性成分(如EGF、VitA、TGF-β、纤维连接蛋白等)有关。
③手术治疗：20世纪50年代Filatoy提出移植腮腺管至结膜囊内治疗干眼症，但由于腮腺分泌液的成分与泪液相差较大，目前基本已很少开展。近年的研究表明，颌下腺成分更接近生理泪液，且含表皮生长因子，亦无进餐时泪溢现象，因而对重症干眼症患者可进行自体游离颌下腺移植。Geerling对移植2年后的病例进行研究，发现自体游离颌下腺移植的远期效果十分理想。Wenkel对严重眼表疾病(化学伤、热烧伤或全身黏膜性疾病)所导致的严重黏蛋白缺乏患者实施自体鼻黏膜移植，术后的跟踪观察发现，10年后眼表面仍存在功能性杯状细胞。此外有学者尝试母体结膜移植治疗较严重的结膜干燥症，有一定疗效。
(2)保存泪液：
①硅胶眼罩及湿房镜：提供一密闭环境，目的在于减少眼表面的空气流动，减少眼表面泪液的蒸发以达到保存泪液的目的，对于干眼症以及角膜暴露患者十分有效，某些干眼症患者配戴湿房镜后甚至可以停用人工泪液。但长期配戴硅胶眼罩在皮肤易过敏,患者常不能耐受。
②绷带角膜接触镜(治疗性角膜接触镜，浸水软镜)：对轻症干眼症患者，配戴绷带角膜接触镜配合人工泪液可受到良好疗效，尤其伴有丝状角膜炎的患者，但使用时需保持软镜的湿润状态。在重症干眼不宜配戴绷带角膜接触镜，在此类患者，戴镜5～10min后，镜片即干燥、脱落。
③泪小点栓子及泪小点封闭：泪小点栓子临时性地阻塞泪小点，使泪液的排出减慢，从而起到保存泪液的作用。制作泪小点栓子的材料主要有胶原(collagenlacrimalplug)和硅胶(siliconlacrimalplug)，前者易被吸收，多在10～14天内溶解吸收；后者不可吸收。在植入永久性泪小点栓子前应先试用临时性泪小点栓子，无泪溢后才可放入永久性泪小点栓子。对于较严重的干眼症患者在试用泪小点栓子无泪溢后可考虑行永久性泪小点封闭术。封闭的方法可采用热烧灼、手术切除等。应用氩激光进行封闭虽然较为安全，但效果不如热烧灼。
哪些症状
眼睛干涩、
异物感、
烧灼感、
痒感、
畏光、
眼红、
视物模糊、
视力波动、
视疲劳、
温馨提示
1.干眼主要是对因治疗，避免经常使用电脑、同时使用多种眼药、夜间驾车
2.干眼要注意用眼习惯，定时休息，多补充维生素A，海产品
