多囊卵巢综合征的中西医治疗

多囊卵巢综合征(PCOS)是个异质性病症。其神经、内分泌、代谢等方面的紊乱不仅使病人出现闭经、不孕、多毛、肥胖等症状，而且还影响到病人今后的生活质量，因此目前的治疗中亦应包含今后预防保健的概念。在目前已有治疗中尚应按不同年龄，不同情况采取不同措施;对青春期病人 ,应以调节神经、内分泌、代谢或抗雄激素过高为主，不多用促排卵药克罗米芬;对要求生育的病人，应在调整机体功能失调的基础上，以促排卵受孕为主;对已有生育的病人则以调整卵巢功能及提高神经、内分泌功能为主。
1 　高雄激素血症、多毛、痤疮的处理
1.1 　抗雄激素
1.1.1 　醋酸环丙孕酮 （cyproterone acetate ,CPA ,赛普龙）可竞争双氢睾酮受体，抑制 5α- 还原酶活性 ,并抑制促性腺激素分泌而减少卵巢雄激素的生成。大剂量或较长时间使用时卵巢功能下降、雌激素水平降低，故常用低剂量、并与雌激素合用短时间使用。①低剂量法:即达英(diane ，每片含CPA2mg,炔雌醇35～50μg，自子宫出血第 5 天起每日口服 1 片，共 21 天。可服 3～6 个月②中剂量法:同低剂量法，但开始的 10 天 CPA 每日口服10mg,此法对皮肤溢脂、痤疮及多毛分别有 97 %、100 %和55 %的效果。
1.1.2 　螺内脂 （spironolactone ,安体舒通） 　是抗醛固酮利尿剂，又可竞争双氢睾酮受体，并抑制卵巢 P450c17α酶活性而抗雄激素生成。每日口服 50～100mg,共 2～6 个月，继以日剂量 25～50mg维持。也可在子宫出血第 5～21 天每日口服 40mg。
1.2 　抑制雄激素合成
1.2.1 　抑制卵巢雄激素生成 　周期性服用小剂量的雌、孕激素，如先用炔雌醇后五天加用孕激素月经第( 5～21 天)。可以改善卵巢功能的同时抑制LH分泌和卵巢雄激素生成外，还可抑制双氢睾酮与其受体的结合。
1.2.2 　抑制肾上腺雄激素生成 　对合并血皮质醇、硫酸脱氢表雄酮(DHEAS )或 17α- 羟孕酮水平过高者，可用地塞米松 0.25～0.75mg/d，如血皮质醇水平 < 55.8nmol/L 时应减小剂量或停用。
2 　纠正肥胖
PCOS常在初潮时已发病，其中半数病人有肥胖现象。婴幼儿期即有脂肪细胞的增生与肥大。因此幼儿期即应注意防止肥胖，以减少以后以游离睾酮(FT)为代表的雄激素过高和胰岛素抵抗现象。
2.1 　生活上的自我调节
通过卫生宣传使病人意识到肥胖对本征及今后生活质量的不良影响。自觉调节情绪，以减少儿茶酚胺拮抗通过β2-受体介导的脂溶作用过低现象。控制糖类和脂类的摄入，以升高 SHBG。降低过高的 FT和胰岛素水平。坚持有氧的运动锻炼，以增加体内能量消耗和降低血粘度。防止服用减肥药对性腺轴的负影响。
2.2 　减少胰岛素抵抗现象
降低血胰岛素水平过高现象，以诱使脂肪细胞核内过氧化物酶增生的受体(PPARr )减少，促使糖和脂肪代谢正常化。
二甲双胍：降低肝内葡萄糖产量，以提高胰岛素敏感性。口服 500mg每日 3 次，3～6 个月。
Rosiglitazone（罗格列酮/文迪雅）：减少肝脏葡萄糖输出 ,改善胰岛β细胞功能和糖耐量，本药又为细胞核内 PPARr 配体，可调控糖类和脂类代谢。每日口服 400mg，连用 3 个月。应注意药物对肝脏功能的影响。
3 　诱发排卵
以上治疗中有时可使月经来潮或产生排卵效果。为促使病人排卵可使用促排卵药物。诱发排卵前 ,首先明确PCOS病人的类型和特点 ,再采用不同处理方法。
3.1 　药物
3.1.1 　克罗米芬(clomiphene citrate ，枸橼酸氯米芬)是 PCOS促排卵 药，通过竞争雌激素受体 ,减弱雌激素对下丘脑的负反馈 ,使促性腺激素释放激素(GnRH)释放，促进卵泡发育。对体内 FSH水平不高，有一定雌激素水平者合适，婚前少女可剂量减半，但不宜多用。在子宫出血第 3～5 天起每日口服 50mg共 5 天，停药 21 天内 70 %～80 %病人出现双相基础体温，但只半数得以妊娠，其主要原因是发生未破裂卵泡黄素化现象(LUFS )，部分是本药在子宫、宫颈内的抗雌激素作用，如用药后仍无排卵，可按情况作以下改变。①增加克罗米芬剂量至 100mg/ d,共 5 天，如仍无效可服药7～9 天。②加绒毛膜促性腺素激素( HCG )卵泡直径 >18mm,宫颈评分 ≥8 分，提示卵泡已成熟，可肌肉注射HCG5000～10000IU 以促发排卵，次日仍无排卵可重复一次 HCG5000IU 肌肉注射。如卵巢直径 ≥6cm 或血雌激素水平 1500～2000ng/L 时，禁用 HCG，以防卵巢过度刺激综合征( OHSS)发生。③加GnRH：在克罗米芬使用后卵泡发育缓慢者，中期可用 10 肽 GnRH50～100μg,每日肌肉注射1～2次，共 1～2 天促进卵泡成熟排卵。④克罗米芬治疗后宫颈评分 ≤8 分；卵泡直径 < 14mm，可先使用周期性联用雌激素、孕激素 3 个月 ,使 LH分泌减少，卵巢内雄激素减少，再使用克罗米芬。⑤血 DHEAS,17α-羟孕酮或皮质醇升高者，可加用地塞米松 0.25～0.50mg/ d，2～4 周。⑥血泌乳素( PRL)升高者，可按其升高程度口服溴隐停(bromocriptine )1.25～2.50mg/ d，并复测血 PRL 水平以调整剂量。⑦甲状腺功能低下者，应按其低下情况加用甲状腺素。
3.1.2　促性腺激素 　有人绝经期促性腺激素( HMG) 、FSH ( metrodin ,Gonal - F等)、基因重组 FSH、HCG等制剂。对 PCOS病人要求受孕者宜使用 FSH制剂 ,在子宫出血第3～5 天开始，每日肌肉注射 75IU，雌激素水平较低落者，可用 150IU，5～7天后，按个体及卵泡发育情况再增加 1支，卵泡发育成熟达 18mm以上，可用 HCG5000～10000IU促排卵，以争取受孕，但效果并不比 HMG高；亦可合用促性腺激素释放激素类似物(GnRH- a )，剂量一般 200μg/ d，根据卵泡发育情况而异。二者在超促排卵中的短、长疗法请详见本期“多囊卵巢综合征实施体外受精面临的问题与解决方案”一文。促性腺激素释放激素单独使用促排卵需要脉冲式给药，经鼻粘膜给药剂量不易控制，故本文在此不予介绍。
3.2   手术
腹腔镜手术:在腹腔镜下对多囊卵巢点状电灼或激光穿刺打孔，以每个卵巢打 4 个孔为宜，可减少卵巢雄激素的分泌和LH分泌幅度，术后发生盆腔粘连者较少。
    卵巢楔形切除术：手术楔形切除卵巢的 1/3 ,可降低卵巢内雄激素水平，改善卵泡对促性腺素的反应，术后易引起盆腔粘连，此手术目前已很少应用。
4 　中医治疗
中医理论中指出“肾为先天之本”，“肾主生殖”，“肾生骨髓 ， ……脑为髓之海”，“肾为作强之官，出技巧”，说明中医的肾与情绪、思维、脑、生殖以及基因的表现相关，在论及闭经中有“留饮( 痰脂)窒塞，是以经血不行，兼之肾阳不足，不能化气，而痰乃能占据胞胎(指卵巢、输卵管、子宫)”。“阳有余 ,阴不足”,“躯脂满闭经”等提示肾阴虚，肾阳虚 ,瘀痰(多囊卵巢，肥胖)与闭经的关系。按照中医的八纲辩证，在临床上对 PCOS探索出下列三个主要证型的治则和药理初探。
4.1 　肾虚痰实型
除月经稀少，闭经，多毛，不孕，肥胖，多囊卵巢外，病人尚有头昏，腰酸，白带少，便溏，乏力，多痰，怕冷，舌淡胖，,脉细的现象。血睾酮水平偏高。
治法:补肾化痰。
用药: 俞氏多囊方加减。
4.2 　肾虚肝郁型
除肾虚痰实型证象外，病人尚有乳胀，心烦，或少量溢乳现象，血睾酮( T )及 PRL 水平偏高。
治法:清肝补肾。
用药：丹栀逍遥散合俞氏多囊方加减
4.3 　肾阴虚痰实血瘀型
病人常有高血压或糖尿病等家族史，除月经稀少，闭经，多毛，不孕外，肥胖较明显，病人常有口干、心烦、便秘、贪食、黑棘皮、舌暗红、脉细等现象，血 LH/ FSH 比值可 <1～2 ，血睾酮水平较高，血胰岛素水平升高，或有胰岛素抵抗表现。对克罗米芬治疗常无反应。
治法:益肾化瘀祛痰。
用药:知柏地黄汤合俞氏多囊方加减。
4.4 　针刺促排卵
指征：临床确诊为 PCOS，有中等血 E2水平。
选穴原则：补肝肾，调冲任。
取穴:三阴交，中极，关元，子宫。
方法:在经后阴道有适量分泌液或血E2中等水平时，针刺以上穴位，平补平泻，留针 30 分钟，连续针刺 3～5 天。
5 　中西医结合研究和治疗方法
中西医结合不等于中医加西医，而是结合中医治疗PCOS的临床有效及无效的经验，根据生殖内分泌学和PCOS病理生理学的理论和先进的研究方法从整体上阐明中药复方和针刺促排卵的机制，再将研究结果用诸临床验证，并有目的地针对病人特点，分别按中医、西医治疗作用的特点有机结合。这样可以避开各自治疗的弱点或副反应，发挥各自治疗的优点，获得比单用中医或西医治疗更好的效果。
上述补肾化痰法治疗中，可通过提高 PCOS 病人血FSH水平，使 LH/ FSH 比值下降，提高血E2 水平，而使T/ E2 比值下降，卵泡发育而排卵。清肝补肾法治疗中，不仅能提高 PCOS病人血 FSH水平，同时亦使血 PRL 水平降为正常，有利于卵泡发育及血E2 水平的提高。益肾化瘀祛痰法，可通过降低血雄激素水平，降调AR，使胰岛素分泌减少，并使下丘脑内高神经肽Y及高阿黑皮质素(POMC)水平下降，一方面产生饱食感减少进食而减少脂肪积累和血瘦素水平；另一方面去除对 GnRH 分泌的抑制，使血FSH、LH达正常水平。卵巢颗粒细胞增生，血E2 水平提高，卵泡发育，从而达到促排卵和减肥的效果。针刺促排卵中，针刺可引起与血E2水平相关的中枢β-内啡肽释放和耗竭，失去其对 GnRH 分泌的抑制，病人出现 LH、FSH 脉冲分泌频率的增加，卵泡随之发育而达排卵效果。
临床上对未婚或已有生育的 PCOS病人,一般先试用中药治疗2～3个月,一般其阴道分泌物增多，此时可加用针刺促排卵治疗。如闭经者有月经来潮，则继续中医治疗。如治疗中仍闭经,血E2水平未提高,或对克罗米芬拮抗者则可用孕酮撤退性流血后,用中医药或加少量雌激素周期治疗，或再针刺治疗。如有排卵则继用中药或加针刺治疗。如治疗2～3个月仍无排卵可用克罗米芬治疗一个周期。治疗中雄激素水平较高不降者，可加用少量地塞米松。对不孕的PCOS病人,使用克罗米芬亦不宜剂量过大(一般每日 50mg，连用5天)，不宜连续使用，以防血E2水平下降。治疗中同时注意对肥胖、胰岛素抵抗的恰当治疗，不主张使用减肥药。由于症状的改善，月经的调整和排卵及妊娠的效果，病人自我感觉良好，往往乐于接受这些治疗。