分型论治治疗多囊卵巢综合征不孕症63例临床观察
杨优洲1 潘芳1 俞瑾2 魏美娟3
(1．上海泰坤堂中医院，上海200023；2．上海坤泰女性健康中心，上海200031；3．上海复旦大学附属妇产科医院200011)
【摘要】 目的 观察分型论治中西医结合治疗多囊卵巢综合征（PCOS）不孕症的临床疗效。方法 对2009年3月至2010年3月诊治的63例PCOS不孕症患者，从生命网络调控的观点出发，按照俞瑾教授分型论治，采用坤泰1、2号为主的中西医结合模式治疗半年，观察治疗后症状、BBT、排卵率、妊娠率的变化。结果 63例患者治疗后全身状况明显改善，排卵率47.83%，妊娠率74.6%。结论 分型论治治疗多囊卵巢综合征不孕症疗效确切，值得临床推广应用。
【关键词】 分型论治；多囊卵巢综合征；不孕症；中西医结合治疗；生命网络调控
多囊卵巢综合征(PCOS)是以稀发排卵或长期不排卵、高雄激素血症／高雄激素临床表现为主要特征的一种综合征，是引起育龄妇女不孕的主要原因之一，其发病率高达5％-l0％[1]，在无排卵不育中PCOS约占70％[2]，解决PCOS患者不孕的问题，关键是排卵，而常用促排卵药如克罗米酚(CC)、来曲唑(LE)、尿促性素(HMG)虽有较高的排卵率，但妊娠率却不高。因此，越来越关注有更好疗效的治疗方法。俞瑾教授从生命网络调控的观点出发，分型论治CC无反应的PCOS患者，取得了排卵率92％，妊娠率76％，临床显效率75％的疗效[3]。自2009年3月～2010年3月，我院按照俞瑾教授分型论治，采用坤泰1、2号为主的中西医结合模式，对63例PCOS不孕症患者进行为期6个月的治疗，达到了较好的临床治疗效果，认为俞瑾教授的生命网络调控理论指导下的分型论治，以坤泰1、2号为主的中西医结合治疗是一个高排卵率和高妊娠率的治疗方案。现报道如下。
资料与方法
一、病例选择
选自2009年3月～2010年3月，至我院就诊的63例PCOS不孕患者。入选标准：(1)排卵少或不排卵；(2)临床或生化检查高雄激素表现，血雄激素升高：血睾酮(T)升高或睾酮／雌二醇（E2）对数比值(1ogT／E2)>0．97；(3)B超检查卵巢体积增大(≥6m1)，皮质内一个平面直径2～9mm的卵泡数>10个；(4)根据世界卫生组织（WHO）的标准，一对未绝育的育龄夫妇在无保护的有规律性生活12月后女性仍未受孕者。
病例均排除先天性肾上腺皮质增殖症、库欣综合征、分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤等疾病。
二、观察指标与方法
治疗前，在月经或子宫撤退性出血的第3天测血卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇（E2）、睾酮(T)、皮质醇(F)、口服糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验（IRT）；经净后2日内，阴(肛)超检查子宫内膜厚度、卵巢及卵泡情况。透明带多时卵泡监测；测量BBT，观察透明白带、乳胀、月经量、色、痛经等情况。
三、分型标准
共收集符合上述标准患者63例，PCOS分型按文献[4]标准。PCOSI(高雄激素)型：(1)PCOSIa型（雄激素主要来自于卵巢）：临床见无排卵月经、月经稀少、闭经或功血，多毛，痤疮，不育，多囊卵巢，对克罗米芬有反应，即可诊断。雄激素主要来自卵巢，血T升高或血logT／E2升高(≥0.97)。LH／FSH≥2.5，部分患者血泌乳素(PRL)水平升高。(2)PCOSIb型（雄激素主要来自于肾上腺和卵巢）：以闭经为主。身材短粗、肥实，腰围／臀围(WHR)≥0.8，双肩厚实，下腹或大腿外侧有皮纹，乳房大乳头较小、乳头旁无粗毛，阴毛多，大腿皮肤粗糙，小腿长毛，阴蒂可略大。血T、F升高，血17a-OHP、DHEAS可正常或略升高，血E1／E2比值≥1，LH值不高，FSH值可升高，LH／FSH可≤1，血瘦素水平升高。PCOSII(高雄激素高胰岛素)型：(1)PCOSIIa型：以闭经为主，口干明显，烦躁，贪食，性毛多，向心性肥胖明显，WHR>0.8，腋下、颈背部等处可见色素沉着或黑棘皮现象，常有高血压或糖尿病家族史；对CC无反应。血T升高，E2水平低下，1ogT／E2>0.97，FSH可升高，LH／FSH可≤1。空腹胰岛素及释放试验水平升高，血瘦素水平升高。(2)PCOSIIb型：即卵泡膜增殖症。临床表现及激素变化比PCOSIIa型明显加重，血E1／E2比值≥1。卵巢超声显象：卵巢体积>6cm，卵泡少而小，间质体积明显增大。对CC无反应。
四、一般情况
63例患者平均年龄（28.42±3.16）岁（22~35岁），原发不育39例，继发不育24例，其中10例流刮史，1例自然流产，3例RSA，其中1例新生儿出生3小时夭折，1例术后宫腔粘连。继发闭经18例；月经稀发22例；月经量少14例；月经周期缩短或不规则9例。平均病程（2.55±1.81）年（1~10年），仅1例患者未治疗，其余均在外院治疗半年以上，仍未育就诊。其间曾中医治疗2例，西医治疗6例，中西医先后或并治54例，西药治疗以达英、CC、来曲唑为主；少数患者曾因肥胖经饮食控制、短期运动或二甲双胍治疗，均无明显效果。63例中Ⅰa型14例，Ⅰb型34例，Ⅱa型15例；合并高泌乳素血症6例，卵巢发育不良2例，卵泡发育不良2例，肥胖8例，NIDDM 1例。行腹腔镜手术4例（卵巢打孔术3例，畸胎瘤剥离术1例），行子宫输卵管造影（HSG）10例，输卵管极不畅2例，欠畅5例，通畅3例，合并输卵管积水1例，鞍状子宫1例。合并丈夫弱精症6例，甲减1例，性早熟史1例。合并子宫肌瘤1例（2次宫腔镜下粘膜下肌瘤电切术）。合并支原体感染9例，合并衣原体感染5例。2例IVF，3例IUI，其中一人：失败3次IUI，2次IVF,一人：失败3次IUI，1次IVF。
五、治疗方法
1．身心健康指导：诊断明确后，即向患者详细说明病情、预后、治疗方法，并进行心理疏导和生活方式指导。强调患者每日进行30min的有氧运动。介绍患者阅读俞瑾教授主编的挂号费丛书之一：“不孕症、多囊卵巢综合症”。
2．药物治疗：(1)PCOSI型：治法：补肾化痰为主。坤泰1号(制备中)药物组成：黄精、仙灵脾、补骨脂、菟丝子、皂角刺等，经期不停药。经中药治疗2个周期后，Ia型者能来月经或排卵；Ib型在周期开始加服地塞米松（Dex），0.25～0.75mg／d，约2周，在透明白带增多时，可用针刺促排卵治疗。(2)PCOSII型：治法：滋肾清热，化痰祛瘀为主。坤泰2号(制备中)药物组成：生地、白芍、龟板、知母、贝母等，经期不停药。IIa型者，加服二甲双胍1500mg／d，可结合针刺促排卵治疗；IIb型者，除口服二甲双胍外，按血FSH水平，加用不同剂量的雌激素周期治疗，在透明白带增多但BBT仍无双相时，针刺促排卵，或于下一周期CC促排卵（当谨慎使用）。
合并盆腔炎者，中药方加清热化浊药，如败酱草、蒲公英等；合并高泌乳素血症者，中药方加炒麦芽；合并宫腔粘连者，中药加活血化瘀药，如桃仁、水蛭、地鳖虫等；合并支原体、衣原体感染者，中药加清热利湿、解毒药，如蚤休、土茯苓等。所有患者均给中药热敷腹部。
六、疗效评定标准
1．以BBT为主判断排卵的临床标准：(1)妊娠或BBT双相，温度上升第1天的温差>0.3~0.5℃，高温无明显波动并持续>12d；(2)BBT上升前透明白带明显增多，拉丝8cm以上；(3)月经来潮，量中等以上，并伴痛经或少腹胀、腰酸等不适；(4)经B超监测卵泡发育并证实排卵。全部符合前3条或第4条者为有排卵。
2．临床疗效评定标准：(1)临床治愈：月经按月来潮，半年内连续出现3次排卵；同时体重下降，口干、心烦、白带减少等全身症状明显改善或妊娠。(2)显效：月经30~45d来潮一次，半年内有2次排卵。(3)有效：月经1～2月来潮一次，半年内有1次排卵。(4)无效：月经来潮但无排卵现象。
七、统计学方法
采用SPSS11.5forWindows统计软件对资料进行分析，计量资料用 ±s，计数资料用率表示。
结 果
一、疗效
1.排卵情况：63例患者共治疗207个周期，排卵99次（排卵率47.83﹪），治愈率79.37%，显效率6.35%，有效率4.76%，无效12.7%。其中连续排卵≥3次者10例，2次者16例，1次者30例，未排卵者7例；各型具体情况详见表1。
表1 各型排卵情况
类型 病例数 周期数 排卵周期 排卵率（%）
Ⅰa型 未孕 3 16 6 37.50
Ⅰa型 已孕 11 33 24 72.73
Ⅰb型 未孕 10 65 14 21.52
Ⅰb型 已孕 24 52 38 73.05
Ⅱa型 未孕 3 12 0 0
Ⅱa型 已孕 12 29 17 58.62
合计 63 207 99 47.83
2.妊娠情况：63例共47例妊娠，共妊娠47次,2例自然流产，1例见红、B超未见胚芽即行人流术，妊娠率为74.6﹪，妊娠成功率93.61﹪。其中经治疗＜3个周期妊娠者30例，3~6个周期13例，≥6个周期4例。各型具体妊娠情况详见表2。
表2 各型妊娠情况
类型 病例数 妊娠例数 妊娠率（%）
Ⅰa型 14 11 78.54
Ⅰb型 34 24 70.59
Ⅱa型 15 12 80.00
合计 63 47 74.60
二、症状改善情况：治疗中月经转为规律者50例，月经不规律、量少者12例。其他症状口干、心烦、发油、脱发、痤疮均明显改善。
讨 论
一、分型治疗PCOS不孕疗效分析
本组63例PCOS不孕症患者，用单纯的西药或中药治疗均很难达到较好的效果，而经中西医结合治疗治疗半年后排卵率47.83﹪，妊娠率为74.6﹪；且经中西医结合保胎后，妊娠成功率93.61﹪。说明俞瑾教授的生命网络调控理论指导下的分型论治，以坤泰1、2号为主的中西医结合治疗，对PCOS不孕症患者有较好的疗效。Ia型的排卵率较高（78.54%），妊娠率也 （61.2%），此型患者经治疗，卵泡生长发育明显改善；较难治疗的PCOSⅡa型患者（由于缺乏超声影像下的支持，患者未有诊断PCOSⅡb型，均按PCOSⅡa型治疗），在使用坤泰1号或2号加二甲双胍外，针刺促排卵，并结合血激素水平，再给予不同剂量的雌激素和(或)Dex治疗，15例患者有12例排卵妊娠，共排卵17次，平均排卵仅1.42次即妊娠，提示经生命网络调控指导下的身心治疗，使患者正确认识疾病治疗难度，进而更加积极遵从医嘱，配合治疗，从而提高了治疗效果。
二、生命网络调控的重要性
PCOS患者不孕原因主要在雄激素增高，卵泡无法发育、无法排卵或黄素化，卵巢功能低下所致。接诊后，按俞瑾教授的生命网络调控的整体观和辩证观，以肾虚（卵巢储备功能低）为主干，瘀阻胞宫为次干，全面调整病人的神经-内分泌-免疫-代谢功能，而排卵、进而妊娠。多囊卵巢综合征妇女心身症状不仅比正常妇女严重，也比其他原因不孕妇女严重。不孕、肥胖及多毛是多囊卵巢综合征患者心身症状的危险因素[5]。基于生命网络调控的医学观点[6]，治病和治人的不同，治疗中应尽力发挥患者的主观能动性，加强身心治疗[7]。结合每个患者的具体病症、职业特性、个性差异、生活方式、家庭背景等情况，给予个体化的心理疏导和调整生活方式的全面建议，介绍患者阅读俞瑾教授主编的挂号费丛书之一：“不孕症、多囊卵巢综合症”。饮食方面多吃鱼虾，少吃其它荤菜；少吃甜食，包括很甜的水果；不吃绿豆、柿子、螃蟹。同时强调有氧运动的重要性，有文献报道体重减轻7%就可以降低睾酮水平，从而回复自主月经及排卵；研究表明：饮食控制和锻炼法治疗6个月后，BMI平均减少3.7%kg/m2体重平均减轻10.2kg，使90%的患者恢复排卵周期。
治疗中，本文医者和患者保持了伙伴、朋友、倾听者的关系，从而使得本文中患者治疗依从性较好，保证了推广俞瑾教授治疗PCOS的这套诊疗方案科学可行性。结合俞瑾教授PCOS中西医结合模式，依靠主诉、体征检查、BBT测定，就能大致判断PCOS的具体分型，分型论治，从而提高了治疗效果。基层由于缺乏相应的检验方法，迫切需要推广。
本文按照俞瑾教授的生命网络调控观点，分型论治PCOS不孕症，取得了较好的效果，提示基层经过摸索、调适，也能掌握这套诊疗方案，对PCOS的诊治及长期随访工作作进一步的研究。
参考文献
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